绩效改革撬动医院转型发展

始于20世纪90年代的上一轮医改，主旨在于改变传统体制下医疗吃财政饭的种种弊端，通过引入企业管理中的价值链模式、成本绩效考核增加医疗服务供给，进而满足社会与公众的医疗服务需求。

内部绩效考核制度和综合管理体制的基本内容与核心是，采用收支结余和与经济收益挂钩的模式，规模、工作量越大则收入越高。这种导向实质是为鼓励临床科主任追求规模扩张和经济效益，在当时的历史条件下有其积极意义，即在药品、耗材与各项医疗服务价格由政府核定的情况下，通过做大医疗业务量、降低运行成本，以提高医疗机构的运行效率。

从表面来看，这样医院增加医疗机构供给，但不足之处也逐渐凸显——由于疑难、复杂、危重患者的治疗周期较长，加之对医护人员劳务的占用较大，无疑使医疗机构更倾向于收治诊断明确、症状相对较轻的“常规”疾病患者，如医院的公益性。

过去的收支结余分配方式不能真实反映出科室的工作量、工作强度和技术难度，亦无法折射出服务质量与患者的满意度，而绩效考核既要体现出工作量，更要体现出医疗质量。合理的考核制度应限制以经济利益为目标的管理行为，以科室和个人医院和社会的贡献进行考核。这些贡献不是经济效益，不应单纯追求“量”，更应追求“质”，不是“多收多得”而是“优劳优得”，这需要通过很多核心要素指标实现。

为此，医院（以下简称“上海十院”）在新一轮医改中紧紧围绕“坚持公益、注重内涵、转型发展”的“十二五”规划要求，医院发展中心“改善服务，提高质量，控制费用，便民利民”的十六字方针为导向，对绩效考核办法进行修改和探索，通过绩效杠杆作用，医院转型发展。

临床/医技科室导向优质病种、高级别手术和危重病救治，护理绩效侧重劳动强度大、风险高、技术性强的一线岗位。

▲秦环龙

主任医师、教授、博士研究生导师

医院/同济医院、医院院长、同济大学肠功能及相关疾病研究所所长。

主要从事胃肠道肿瘤、肠外与肠内营养和肠道微生态的基础与临床研究。目前担任中华医学会肠外肠内营养分会和预防医学会微生态专业常委、上海医学会肠外肠内营养分会候任主任委员、上海医学会普通外科专业委员会大肠癌专业组副组长、上海预防医学会微生态专业委员会副主任委员等。

享受国务院政府特殊津贴。获得上海市领军人才和教育部新世纪优秀人才支持计划，年度获得全国创新成就院长奖。承担国家自然科学基金重点项目、面上项目，科技部前期、子课题、科技重大专项子课题、上海市科委重大项目和重点项目和教育部博士点基金等20余项科研项目。先后获得教育部科技进步一等奖两项，上海市科技进步二等奖及三等奖各一项，上海市技术发明三等奖一项。

实行“两切断一转变”

旧绩效管理制度虽然有历史进步意义，但面对新医改的形势和要求，不足之处也毋庸讳言。3年前，上海十院开始实行以“两切断一转变”为核心的新绩效分配制度。

所谓“两切断”，是指切医院、科室经济收入的联系，切断医务人员收入与药品、检查、耗材等收入的联系；“一转变”则是转变内部绩效考核与分配制度。从传统的单纯考核经济效益，升级为包括患者满意度、岗位工作量、服务质量、病种难易程度、临床科研产出、教学质量、成本控制、医药费用控制、医德医风九大维度在内的综合绩效评价体系；将病种结构作为学科建设、科主任考评的重要内容；重新梳理三/四级手术目录，制定优质病种目录，推进病种转型。医院出台《转型发展奖励办法》，对外科、内科、门急诊/医技科室分别设定考核指标。外科重点考核优质病种及手术，内科重点考核优质病种及操作，门急诊/医技科室重点考核新检测项目、技术操作和急危重症抢救，适当结合患者收治结构（医保/非医保比例）、药占比、耗占比达标以及“床均利用贡献度”等因素综合评价，推动学科转型发展。

护理人员的绩效收入分为三大部分——岗位标配数、护理质量和工作量点数。岗位标配数执行国家卫生计生委标准，按照所护理患者的病情、护理强度、护理风险等，将所有临床科室从床护比角度分为三档，每档依据具体床位数、床护比乘积得出标配护士数，成为绩效分配中权重最大的基础部分。然而，单纯的护士标配人数并不能体现技术、智慧和所承担风险，护理部还根据各科室具体情况将所有护理人员分为N0～N4五个等级，N0级主要从事基础的患者生活照料，N5从事难度最高、风险最大的深静脉穿刺插管、心脑手术后患者监护等工作。在此基础上，再综合考虑护理质量等因素，并对特殊护理岗位（包括重症监护室、心脏监护室、神经外科、急诊、抢救室等）给予特别夜班津贴，最终形成具体绩效分配数额。

通过实行新版绩效考核办法，医院对临床/医技科室设置关键绩效指标，医院水准的优质病种、高级别手术和危重病救治。护理绩效分配方案则导向劳动强度大、风险高、技术性强的一线岗位，更大程度彰显医护人员的智慧和技术价值，引导员工为患者提供“高”、“新”、“难”的诊疗服务。

合理的考核制度应限制以经济利益为目标的管理行为，以科室和个人医院和社会的贡献进行考核。

导向“高、新、难”诊疗服务

新的绩效考核办法实施后，为鼓励临床医生更多地开展难度较高的三/四级手术，除考核基本的临床工作量，医院还通过设置附加系数等方法倡导、鼓励病种结构改变，引导医生主动收治更多疑难、复杂、危重患者。

以泌尿外科为例，原本占据住院患者半边天的是泌尿系结石等常见病、多发病，难度较高的泌尿系恶性肿瘤手术数量较少。推行新绩效分配方案后，膀胱癌、肾癌、前列腺癌手术数量呈两位数增长，以年为甚，泌尿系恶性肿瘤相关手术同比增长26.36%。内科系统的进步同样喜人：心内科、呼吸科、消化科等传统认为的“纯粹用药”科室，各类介入诊疗操作开展得如火如荼，在药物治疗与传统手术间开辟了“第三条道路”。冠状动脉支架植入术、微创左心耳封堵术、气管镜下微创肺减容术、哮喘热成型术、内镜黏膜下剥离术、内镜下黏膜剥离切除术……既减轻了患者痛苦，也显著缩短了住院时间，使整个治疗更为经济。

对于医技人员，综合考核其所出具报告的速度、质量、检查准确率、患者预约等候检查时间以及配合临床科室开展新技术、新项目等多项指标，从速度、质量、数量、患者满意度四个维度对医技部门进行约束和激励。

以病理科为例，新绩效制度对各诊断项目的绩效评价实行点数法进行全面量化——最为基础的冰冻切片、石蜡切片定为1，细胞学检查定为2，体现较高技术水平的免疫组化、Fish、PCR等定为15，最高端的基因测序定为20。由此，鼓励病理科多开展肿瘤基因测序，为确定更有效、更有针对性的治疗方案提供科学依据，最终使患者受益。医院还对体现公益性、劳动强度大的科室实行托底和倾斜政策，如急诊科、重症监护室、儿科等。

通过3年以绩效分配为主的内部运营机制改革，全院的诊疗能力和水平显著提升。外科住院手术率、外科三/四级手术比例逐年增长，年分别达到77.36%和70.67%。在申康病种结构考核中，上海十院的若干病医院前茅，连续3年在上海市万人问卷满意度测评中名列前位，同时员工的满意度得到大幅提升，较理想地体现医院的功能定位和公益性。

来源：医院管理论坛报作者：医院院长秦环龙

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