广东省儿科新型冠状病毒感染诊疗专家共识

年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒(-novelcoronavirus,-nCoV)感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例，目前已有儿科感染病例报道。年1月20日国家疾病预防控制中心宣布将该病作为急性呼吸道传染病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。根据国家卫生健康委“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）”和WHO发布的“疑似新型冠状病毒感染造成严重急性呼吸道感染的临床处置指南”，制定广东省儿科新型冠状病毒感染诊疗专家共识（第二版），供儿科医师临床诊治参考。

一、病原学特点

新型冠状病毒（-nCoV）属于冠状病毒β属，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60～nm。其基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。体外分离培养时，-nCoV96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在VeroE6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。

对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARS-CoV和MERS-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

二、流行病学特点

（一）传染源

目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者。无症状感染者也可能成为传染源。

（二）传播途径

经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径。气溶胶和消化道等传播途径尚待明确。

（三）易感人群

人群普遍易感。儿童在目前确诊病例中所占比例较少。

三、临床特点

（一）临床表现

基于目前的流行病学调查，潜伏期1～14天，多为3-7天。

儿童以发热、干咳、咽部不适为主要表现。部分病例伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。儿童病例数相对较少，症状较轻，但应警惕重症病例的出现，尤其患有基础疾病者。

成人轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。从目前收治的病例情况看，多数患者预后良好，少数患者病情危重。老年人和有慢性基础疾病者预后较差。

（二）实验室检查

发病早期外周血白细胞总数正常或减低，淋巴细胞计数减少。部分患儿出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。部分患儿C反应蛋白(CRP)和血沉升高，降钙素原正常。严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞计数进行性减少。

在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、肛拭子、血液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。

（三）胸部影像学

儿童胸部影像学表现早期多表现为肺纹理增多、增粗，纹理结构扭曲、紊乱，部分可见小斑片影，病变是否进展还需要更多病例证实。

成人早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

四、诊断标准

（一）疑似病例

结合流行病学史和临床表现综合分析：

1.流行病学史：

（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他病例报告社区的旅行史或居住史；

（2）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；

（3）有聚集性发病；

（4）与新型冠状病毒感染者有接触史。新型冠状病毒感染者是指病原核酸检测阳性者。

2.临床表现

（1）发热和/或呼吸道症状；

（2）具有上述肺炎影像学特征；

（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何一条，符合临床表现中任意2条。

（二）确诊病例

疑似病例，具备以下病原学证据之一者：

1.呼吸道、肛拭子或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；

2.呼吸道、肛拭子或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

五、临床分型

（一）无症状感染

无症状感染是指咽拭子、肛拭子或血液等标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性，无临床症状及体征。

（二）轻型

临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。

（三）普通型

具有发热、咳嗽、咽部不适等呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。

（四）重型

出现下列任何一条：

1.呼吸窘迫（＜2月龄，呼吸≥60次/分；2～12月龄，呼吸≥50次/分；1～5岁，呼吸≥40次/分）。

2.静息状态下，指氧饱和度≤93%。

3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤mmHg（1mmHg=0.KPa）。

（五）危重型

符合以下情况之一者：

1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气。

2.出现休克，虽经积极的液体复苏，但仍持续存在低血压（SBP同龄人正常值的第五百分位数或2SD）或以下中的2～3条：意识状态改变;心动过速或心动过缓（婴幼儿心率bpm或90bpm，儿童心率bpm或70bpm）；毛细血管充盈时间延长（2秒）或血管扩张伴脉搏微弱;呼吸急促；皮肤瘀点、瘀斑或紫癜；血乳酸升高，少尿，体温过高或过低。

3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。六、鉴别诊断

主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎鉴别，与支原体肺炎、衣原体肺炎及细菌性肺炎等鉴别。此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。七、病例的发现与报告

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应立即进行隔离治疗。院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，在确保转运安全尽快将疑医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触的患儿，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。注意排查具有流行病学史的儿童无症状感染者。

疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时），方可排除。

八、治疗

（一）根据病情确定治疗场所

疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件医院单间隔离治疗，无陪护的确诊患儿可酌情集中病房治疗。危重型病例应尽早收入ICU负压病房隔离治疗。

（二）一般治疗

1.休息：患儿及陪护人员均应注意合理作息，保证充足睡眠。

2.营养治疗：调节饮食，加强营养支持治疗，保证充分热量。以优质蛋白饮食为主，每日补充新鲜水果和蔬菜。在此基础上营养加量，可在餐间增加牛奶、水果等。

3.心理治疗：对患儿及其陪护人员进行人文关怀和心理疏导，缓解其紧张焦虑和恐惧情绪。

（三）药物治疗

1.抗病毒治疗：目前报道的抗病毒药物均无儿科使用的循证医学证据。可尝试使用α-干扰素喷剂吸入（部分患儿雾化吸入治疗后会出现刺激性咳嗽，产生气溶胶微粒，增加感染风险。因此，不建议雾化治疗）。

2.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

3.静脉免疫球蛋白输注：轻症患儿不建议常规使用。病情进展者，可选用静脉免疫球蛋白输注，1～2g/kg，分2～3天。（临床运用经验不多，还需更多临床证据）。

有条件的情况下，危重症患儿可考虑使用既往感染或恢复期患者（无带毒）血浆或血清治疗。

4.糖皮质激素治疗：由于缺乏循证医学证据，谨慎使用糖皮质激素。不常规推荐应用糖皮质激素。

（四）重型、危重型病例的治疗

1.治疗原则

在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

2.呼吸支持

根据氧饱和度的变化及时对低氧血症的患者给予有效氧疗措施。注意处理感染患儿的氧气接口时，应做好接触防护措施。

（1）氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。

（2）高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和（或）低氧血症无法缓解时，可考虑使用高流量鼻导管氧疗或无创通气。然而，此类患者使用无创通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1-2小时）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。

（3）有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应尽快减量并停用肌松药物。

（4）挽救治疗：对于严重ARDS患者，建议进行肺复张。在人力资源充足的情况下，每天应进行12小时以上的俯卧位通气。俯卧位通气效果不佳者，如条件允许，应尽快考虑体外膜肺氧合（ECMO）。

3.循环支持

对休克进行液体复苏时，快速补液剂量为20ml/kg，急救时剂量可达到40～60ml/kg，首选生理盐水。充分液体复苏的基础上，在进行血流动力学监测的同时给予血管活性药物。灌注目标包括SBP＞同龄人正常值的第五百分位数或2SD，尿量＞1ml/kg/h和皮肤花斑、毛细血管再充盈、意识水平和血乳酸得到改善。在初步液体复苏后，动态评估容量反应来指导后续的液体输注。在液体复苏后仍存在休克，应使用血管活性药物改善微循环，并进行血流动力学监测。

4.器官替代治疗

（1）连续性肾替代治疗（CRRT）指征：（a）预防或治疗利尿剂无效的液体过负荷；（b）严重的电解质紊乱或酸碱失衡；（c）感染性休克及多器官功能衰竭。

（2）应用ECMO指征：（a）OI≥35～60或P/F＜持续5～6小时以上；（b）A-aDO2＞～mmHg超过4～12小时；（c）PO2＜40mmHg超过2小时；（d）pH＜7.25超过2小时，伴有肺动脉高压。

（五）中医治疗

新型冠状病毒性感染大致属于中医“温病”或“疫病”范畴，通过临床实践观察，此类患儿的临床表现与成人的不完全一致，患儿多以发热或未发热，头痛或头晕，咳嗽，痰少，或伴鼻塞流涕，胃纳欠佳，舌稍红苔薄白为主要表现，少部分患儿可进展出现胸闷、喘息气促，甚至神昏、谵语等表现。岭南气候多湿热，疫疠之气夹热夹湿首先侵袭肺卫，脾胃不足的患儿尤易受邪，正邪相争，正气胜则趋于康复，邪毒胜则入里化热，耗损阴津，重者灼营动血，直传心包，发为危候。根据其临床特点，病因为风湿热疫毒，基本辨证论治如下：

1、初期：风热夹湿

临床表现：发热，或不发热，头痛或头晕，轻微咳嗽，痰少而粘，或伴鼻塞流涕，胃纳欠佳，大便偏干，舌稍红苔白，脉浮数

推荐处方(剂量以6岁患儿为例，下同)：

金银花10g连翘10g柴胡12g黄芩8g

法半夏8g藿香6g（后下）厚朴6g薏苡仁10g

淡豆豉8布渣叶10g蝉蜕3g谷芽15g

2.中期:湿热内蕴，毒热闭肺

临床表现：发热或身热不扬，无汗出或汗出不畅，咳嗽痰少，喘息气促，甚者喘憋，动则气喘，口渴，腹胀、纳呆、大便干结，小便短赤，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑或数。

推荐处方：

麻黄5g

杏仁10g

石膏15g（先煎）葶苈子8g

桃仁5g

重楼8g

毛冬青15g大青叶10g

黄芩5g

浙贝母8g

生大黄3g（后下）甘草3g

3.极期：内闭外脱

临床表现：咳嗽气促，鼻翼煽动，喉中痰鸣，低语声微，花斑疹点，甚者呼吸困难，或需要辅助通气，伴神昏谵语，烦躁不安，汗出肢冷，口唇紫暗，舌暗红苔黄腻，脉沉细欲绝。

推荐处方：

人参5g炮附子5g（先煎）山萸肉10g

痰热闭窍者，送服安宫牛黄丸；痰迷心窍者，送服苏合香丸

4.恢复期：肺脾两虚

临床表现：倦怠乏力、气短懒言，自汗出，纳差腹胀，大便无力或便溏，舌淡或淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细或无力。

推荐处方：

太子参10g

炒白术10g

茯苓10g

炙甘草5g

白扁豆10g

炒谷芽15g

黄芪10g

山药10g

浮小麦10g

薏苡仁10g

莲子10g

神曲10g

九、卫生宣教

进行卫生宣教，包括佩戴口罩、正确洗手等。

十、解除隔离和出院标准

体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。出院后仍应居家隔离14天，注意粪便清洁处理。

十一、出院后随访

出院的疑似或确诊患儿应在出院后第3、7、14天进行电话随访，如有病情变化及时就诊。

十二、转运原则

运送患儿应使用专用车辆，并做好运送人员的个人防护和车辆消毒，按照国家卫生健康委员会印发的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》（试行）执行。

十三、医院感染控制

（一）严格执行标准预防

医务人员按照标准预防原则，根据医疗操作可能传播的风险，做好个人防护、手卫生、病区管理、环境通风、物体表面的清洁消毒和医院感染控制工作，医院感染发生。

（二）医务人员个人防护

1.所有医务人员从事诊疗活动期间均应佩戴医用口罩。

2.预检分诊处：穿工作服、工作帽，戴医用外科口罩。

3.发热门诊、呼吸科门诊、急诊、感染性疾病科和隔离病房：日常诊疗活动和查房时，穿工作服、一次性隔离衣，戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时，加戴护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时，加戴乳胶手套；气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅操作时，戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣），必要时佩戴呼吸头罩。

4.医务人员应当严格按照穿脱流程穿脱个人防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。

5.医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状监测，出现发热、咳嗽等症状者应及时排查。

（三）其他注意事项

1.隔离病区的医务人员和患者通道应分开，医务人员通道应设置缓冲区。

2.戴手套不能替代手卫生。

3.患者及陪诊人员应佩戴口罩。

执笔：李旭芳、郑健斌

编委（按姓氏拼音排序）：陈德晖、陈宏香、陈欣欣、陈壮桂、谌崇峰、邓健、邓颖、丁春光、房春晓、方建培、龚四堂、郭予雄、何少茹、黄为民、黄水清、江华、蒋小云、孔卫乾、李宏、李伟明、林广裕、林晓源、林艳、刘鸿圣、刘丽、卢根、麻晓鹏、孟琼、彭淑梅、覃安志、邱亿腾、任广立、宋元宗、孙新、陶建平、王波、王丽娜、王艳玲、文飞球、吴繁、吴学东、肖昕、谢彦奇、熊伟、徐翼、杨镒宇、杨京华、叶宇明、于力、余韶卫、张丽娟、张涛、张又祥、张智伟、郑亦男、周李、周敦华、邹小兵

参考文献

1.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）

2.广东省新型冠状病毒感染的肺炎中医治疗方案（试行第一版）

3.《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案（试行）》

4.《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》

5.《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》

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