科普新生儿窒息及详细复苏步骤臻藏版

新生儿窒息（asphyxia）

指由于产前、产时或产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害，是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。由于诊断标准未完全统一，国内文献报道的发病率差异很大。

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病因

新生儿窒息是由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，使新生儿出生后不能建立正常的自主呼吸。因此，凡使胎儿、新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。可发生于妊娠期，但绝大多数发生于产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。下表中列举了产前和产程中的高危因素，可造成胎儿缺氧，与新生儿窒息的发生有密切关系。产前和产时的高危因素产前高危因素产时脑高危因素过期妊娠多胎妊娠孕妇吸毒羊水过多羊水过少胎动减弱胎膜早破胎儿水肿孕妇感染产妇糖尿病妊娠高血压慢性高血压无产前检查胎儿畸形或异常妊娠中、后期出血胎儿大小与孕期不符年龄＜16岁或＞35岁胎儿贫血或同种免疫疾病既往死胎或新生儿死亡史孕妇用药，如镁剂、β受体阻滞剂孕妇心、肺、肾、甲状腺或神经系统疾病早产急产羊膜炎巨大儿脐带脱垂脐带绕颈胎盘早剥前置胎盘急诊剖宫产产钳或胎吸助产羊水胎粪污染子宫强直性收缩明显的产时出血滞产（超过24小时）持续胎儿心动过缓臀先露或其他异常先露产前4小时内用过麻醉药第二产程延长（超过2小时）产妇使用全身麻醉剂、镇痛、催产药有如下特点，早产儿更容易发生窒息及其并发症：1、肺部缺乏肺表面活性物质，会导致呼吸困难；2、脑发育不完善，易发生呼吸暂停；3、肌肉张力低，易出现自主呼吸困难；4、皮肤薄，体表面积大，皮下脂肪少，散失热量多；5、大脑血管脆弱，缺氧易致出血；6、不成熟的组织易受过度氧气的损害；7、血容量少，易受失血致低血容量的影响；8、免疫功能差，易受感染。2

病理生理

1、窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环转变受阻

正常胎儿向新生儿呼吸、循环系统转变的特征为：胎儿肺液从肺中清除→表面活性物质分泌→肺泡功能残气量建立→肺循环阻力下降，体循环阻力增加→动脉导管和卵圆孔功能性关闭。窒息时新生儿未能建立正常的呼吸，致使肺泡不能扩张，肺液不能清除；缺氧、酸中毒引起肺表面活性物质产生减少、活性降低以及肺血管阻力增加，胎儿循环重新开放、持续性肺动脉高压。后者进一步加重组织严重缺氧、缺血、酸中毒，最后导致不可逆器官损伤。

2、窒息时各器官缺血缺氧改变

窒息开始时，缺氧和酸中毒引起机体产生经典的潜“水”反射，即体内血液重新分布，肺、肠、肾、肌肉和皮肤等非生命器官血管收缩，血流量减少，以保证脑、心和肾上腺等生命器官的血流量。同时血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加，使心肌收缩力增强、心率增快、心排血量增加，以及外周血压轻度上升，心、脑血流灌注得以维持。如低氧血症持续存在，无氧代谢进一步加重了代谢性酸中毒，体内储存的糖原耗尽，最终导致脑、心和肾上腺的血流量减少，心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，发生脑损伤。非生命器官血流量则进一步减少，导致各脏器受损。

3、呼吸改变

（1）原发性呼吸暂停（primaryapnea）：胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止心率减慢，即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在血压稍升高，伴有发绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。（2）继发性呼吸暂停（secondaryapnea）：若窒息持续存在，则出现几次深度喘息样呼吸后，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肌张力消失、苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，应按继发性呼吸暂停处理。

4、血液生化和代谢改变

（1）PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒：为缺氧后无氧代谢、气道阻塞所致。（2）糖代谢紊乱：窒息早期儿茶酚胺及高血糖素释放增加，血糖正常或增高，继之糖原耗竭而出现低血糖。（3）高胆红素血症：酸中毒抑制胆红素代谢及与白蛋白结合，降低肝酶活力，使非结合胆红素增加。（4）低钠血症和低钙血症：由于心钠素和抗利尿激素分泌异常，发生稀释性低钠血症；钙通道开放、钙泵失灵、钙内流引起低钙血症。3

诊断

新生儿窒息是指由于各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害的一系列改变，主要依靠临床表现进行诊断。

（1）临床表现

1、胎儿宫内窒息早期有胎动增加，胎心率≥次/分；晚期则胎动减少，甚至消失，胎心率次/分；羊水胎粪污染。2、多脏器受损症状缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。

中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血；

呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、肺出血以及急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等；

心血管系统：持续性肺动脉高压.缺氧缺血性心肌病，后者表现为各种心律失常、心力衰竭、心源性休克等；

泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等；

代谢方面：低血糖或高血糖、低钙血症及低钠血症、低氧血症、高碳酸血症或代谢性酸中毒等；

消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疽加重或时间延长等；

血液系统：DIC（常在生后数小时或数天内出现）、血小板减少（骨髓缺血性损伤可致骨髓抑制，5-7后可逐渐恢复）。

（2）诊断

Apgar评分评估

年，美国学者VirgininApgar提倡用Apgar评分系统对新生儿窒息进行评价，50多年来一直是国际上公认的评价新生儿窒息最简捷实用的方法。

Apgar评分内容包括皮肤颜色（appearance）心率（pulse），对刺激的反应（grimace）、肌张力（activity）和呼吸（respiration）五项指标；每项0-2分，总共10分（表7-4）。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15分钟、20分钟仍需评分。Apgar评分8~10分为正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。Apgar评分有不足之处，近年来不断提出质疑，因为Apgar评分可受多种因素影响，如：

早产儿、VLBW儿各系统发育不成熟，肌张力和对刺激的反应较差，Apgar评分可能低于正常；

某些先天畸形，如中枢神经系统、呼吸系统及循环系统的先天畸形，可使肌张力减低影响呼吸运动，使呼吸节律改变，也可使心率减慢而影响Apgar评分；

产妇分娩前及分娩中使用麻醉、镇静药物可使新生儿处于抑制状态，造成低Apgar评分；

产伤、宫内感染、胎儿失血性休克等均可造成低Apgar评分等。因此，不能将Apgar评分作为诊断窒息的唯一指标或将低Apgar评分一律视为窒息。

目前，我国新生儿窒息的诊断多根据Apgar评分系统。但国内外多数学者认为，单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿存在其他严重疾病或母亲应用镇静剂时。因此，美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOC）年共同制订了以下窒息诊断标准；

脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7；

Apgar评分0~3分，并且持续时间5分钟；

新生儿早期有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低下等；

出生早期有多器官功能不全的证据。

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治疗

出生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产科医师、儿科医师、助产士（师）及麻醉师共同协作进行。1、复苏方案：采用国际公认的ABCDE复苏方案。

A（airway）：清理呼吸道；

B（breathing）：建立呼吸；

C（eireulation）：维持正常循环；

D（drugs）：药物治疗；

E（evaluation）：评估。

前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸心率和血氧饱和度是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估→决策→措施，如此循环往复，直到完成复苏。应严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数新生儿经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。2、复苏步骤和程序（图7-2）根据ABCDE复苏方案，参考美国儿科学会（AAP）和美国心脏学会（ANA）编写的《新生儿窒息复苏教程》（KattwinkelJTextbookofNeonatalResuscitation.6thed.），复苏分以下几个步骤：（1）快速评估：出生后立即用数秒钟快速评估:

是足月吗?

羊水清吗?

有哭声或呼吸吗?

肌张力好吗?

以上任何一项为“否"，则进行以下初步复苏。（2）初步复苏：保暖：新生儿娩出后立即置于预热的辐射保暖台上，或因地制宜采取保暖措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对于VLBW儿，可出生后不擦干，将其躯体及四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台。摆好体位：置新生儿头轻微仰伸位（图7-3）。清理呼吸道：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口咽、鼻中的分泌物。新生儿娩出后，立即用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽，后鼻腔，吸净口咽和鼻腔的黏液。但应限制吸管的深度和吸引时间（10秒），吸引器的负压不应超过mmHg。如羊水混有胎粪，且新生儿无活力，在婴儿呼吸前，应采用胎粪吸引管进行气管内吸引，将胎粪吸出。如羊水清或羊水污染，但新生儿有活力（有活力的定义：呼吸规则或哭声响亮，肌张力好及心率次/分），则可以不进行气管内吸引。擦干：用温热干毛巾快速擦干全身。刺激：用手拍打或手指轻弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。以上步骤应在30秒内完成。（3）正压通气（图7-4）：如新生儿仍呼吸暂停或喘息样呼吸，心率次/分，应立即正压通气。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%-40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。正压通气需要20-25cmH2O，少数病情严重者需30-40cmH2O，2-3次后维持在20cmH2O；通气频率为40-60次/分（胸外按压时为30次/分）。有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率胸廓起伏呼吸音及氧饱和度作为评估指标。经30秒充分正压通气后,如有自主呼吸，且心率次/分，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率次/分，须继续用气囊面罩或气管插管正压通气。（4）胸外心脏按压：如充分正压通气30秒后心率持续60次/分，应同时进行胸外心脏按压。用双拇指（图7-5）或示中指（图7-6）按压胸骨体下1/3处，频率为90次/分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3。持续正压通气可产生胃充盈，应常规插人8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口缓解。（5）药物治疗：新生儿复苏时很少需要用药。

肾上腺素：经正压通气、同时胸外按压30秒后，心率仍60次/分，应立即给予1:00肾上腺素0.1~0.3ml/kg，首选脐静脉导管内注入；

或气管导管内注入，剂量为1:00肾上腺素0.3-1.0mlkg，5分钟后可重复1次。

扩容剂：给药30秒后如心率次/分，并有血容量不足的表现时，给予生理盐水，剂量为每次10ml/kg，于10分钟以上静脉缓慢输注。大量失血需输入与新生儿交叉配血阴性的同型血。

碳酸氢钠：在复苏过程中一般不推荐使用碳酸氢钠。

3、复苏后监护与转运复苏后仍需监测体温、呼吸、心率、血压、尿量、氧饱和度及窒息引起的多器官损伤。如并发症严重，需转运到NICU治疗，转运中需注意保温、监护生命指标和予以必要的治疗。5

预后

窒息持续时间对婴儿预后起关键作用。因此，慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。

参考文献：

1、叶鸿瑁，虞人杰.新生儿窒息复苏教材.第5版.上海；第二军医大学出版社，.

2、李小毛，尹玉竹，朱小瑜，等.胎儿窘迫与新生儿窒息复苏.北京：人民军医出版社，：—．

3、杨静,高秀清,王琳琳.中等氧浓度复苏足月新生儿窒息的临床护理效果.实用临床医药杂志,,(14).

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5、中国新生儿复苏项目专家组.中国新生儿复苏指南(年)北京修订.中国新生儿科杂志,,(4).

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7、张家骧，魏克伦，薛辛东．新生儿急救学．第2版．北京：人民卫生出版社，：．

8、胡安辉，宗渝敏，傅思勇.脐动脉血气分析在新生儿窒息诊断中的临床研究，基层医学论坛，,(17).

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