儿科危重急症急救讲座脱水

脱水是指体液，特别是细胞外液容量的减少，由于入量不足或出量过多，超过机体调节的能力。按脱水程度可分为轻度脱水、中度脱水及重度脱水，按照脱水性质则可分为低渗性脱水、等渗性脱水及高渗性脱水。

一、病因

（一）低渗性脱水

①胃肠道消化液持续性丧失，如腹泻、呕吐、消化道瘘、肠梗阻等，钠随消化液大量丧失。②中暑、出汗过多，或腹泻时口服大量清水，或静脉滴注大量非电解质溶液；外科手术患儿常见原因是细胞外液丢失后，只补充了水或盐，补充不足，以致相对地体内缺钠甚于缺水。③肾脏慢性疾病或慢性心力衰竭患儿长期限盐，同时应用利尿药者；④肾上腺皮质功能不全缺乏醛固酮，使钠丢失过多。⑤大面积烧伤，损失血浆过多。

（二）等渗性脱水

急性腹泻、呕吐、胃肠引流、肠瘘，短时间饥饿性脱水。

（三）高渗性脱水

①摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管疾病的吞咽困难，不能进食，危重病患儿给水不足；②鼻饲高渗饮食或输注过多高渗盐水溶液；③水丧失过多，未及时补充，如高热、大量出汗、大面积烧伤、气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露、糖尿病昏迷等；④垂体性或肾性尿崩症；⑤大量使用脱水药，如呋塞米（速尿）、甘露醇、葡萄糖等高渗液，产生溶质性利尿。

二、诊断

（一）病史

①患儿有急慢性体液丢失史，如呕吐、腹泻、高热、创伤、哮喘等；②输液、喝大量清水等补液史；③慢性疾病，如肾脏病、心力衰竭等长期服用利尿药，大量使用脱水药；④肾上腺皮质功能不全。

（二）临床表现

1.轻度：失水占体重的5％以下，临床表现不明显，仅有精神不振，唇舌稍干，前囟平或稍凹陷，尿量略减。

2.中度：失水占体重的5%～10％，主要表现为精神萎靡，皮肤干燥，弹性差，用手捏起腹部皮肤不能立即展平，唇舌干燥，唾液少，前囟凹陷，眼窝下陷，眼睛闭不紧，四肢凉，脉细弱，尿量少。

3.重度：失水占体重的10%～12％，除上述症状外，出现休克，皮肤发灰，四肢发绀，心音钝，血压减低，脉细弱或摸不清，尿量少或无尿，失水量若超过体重的12％（ml/kg），已占细胞外液的半量，患儿多不易存活。

（三）辅助检查

1.脱水常伴有电解质平衡紊乱及酸碱平衡失调，多项电解质中血钠浓度是诊断重要指标。血钠低于mmol/L，提示低钠血症，低渗性脱水；血钠在～mmol/L，正常范围之内，等渗性脱水；血钠超过mmol/L，高钠血症，高渗性脱水。血气分析了解有无酸碱平衡失调。小儿腹泻脱水最常见为代谢性酸中毒。

2.心电图检查了解心脏传导有无异常。

3.尿钠、肾功能检查了解肾脏功能，血常规了解有无贫血及血液浓缩情况。

三、鉴别诊断

（一）脱水与非脱水鉴别

1.营养不良：营养不良患儿体重低于同龄儿，皮下脂肪少甚至消失，皮肤松弛，弹性差，常有喂养困难，入量不足。在出现体液丢失时不易被发现。所以要注意仔细询问病史，对入量及出量与平时作比较，判断有无脱水。因营养不良患儿合并脱水时，因本身皮肤弹性差，容易对脱水的分度判断估计过于严重。

2.水中毒：为稀释性低钠血症，容易误诊为低渗性脱水。此病是由于细胞外液容量过大引起，常见于水入量过多（口服或输液量过多）或水出量过少（肾脏原因引起少尿、循环瘀血、早产儿在高湿度环境中等）引起。水中毒多有体重增加，血液稀释，肾功能正常，尿钠增高等表现，此为与低渗性脱水的鉴别点。

3.心功能不良：小儿重症肺炎，尤其是哮喘，喘息时心率增快，烦躁，尿量减少，易被视为心功能不良，早期心衰之表现，镇静吸氧不能改善。此时应警惕因喘息造成自呼吸道大量丢失体液所致脱水，乃至休克早期表现。鉴别方法是给予试用补液治疗，补充体液后心率下降，尿量增加，烦躁改善，则为脱水情况。

（二）各种脱水的鉴别

1.胃肠道性脱水：①消化液持续性丧失造成脱水，儿科最常见为婴幼儿腹泻。胃肠功能减低可出现呕吐、腹胀，以等渗性及低渗性脱水常见，常合并代谢性酸中毒。外科疾病如消化道瘘、肠梗阻等，钠和水随消化液大量丧失，可造成脱水。②摄入水量不足，如外伤、昏迷、食管疾病的吞咽困难，不能进食，危重病患儿给水不足，鼻饲高渗饮食或输注过多高渗盐水溶液，易出现高渗性脱水。

2.药物性脱水：肾脏慢性疾病或慢性心力衰竭患儿长期限盐，同时应用利尿药者，出现体液丢失常为低渗性脱水。

3.呼吸道性脱水：肺炎、哮喘等是儿科常见病。呼吸增快，吃奶差，自呼吸道失水常被忽略。危重症患儿机械通气时，自气管插管及鼻腔清理呼吸道分泌物时丢失水分，以等渗性脱水多见。

4.皮肤黏膜失水性脱水：中暑、新生儿脱水热等，出汗过多未及时补充造成脱水。大面积烧伤，损失血浆过多，易出现低渗性脱水。气管切开、胸腹手术时内脏长时间暴露黏膜失水造成高渗性脱水。

5.肾上腺功能不全，缺乏醛固酮使钠丢失过多，可造成低渗性脱水。

6.医源性脱水：在疾病治疗过程中，因处理不当可出现医源性脱水。如腹泻呕吐时给予口服大量清水或低张液体补液，会出现甚至加重低渗性脱水；鼻饲高渗饮食或输注过多高渗盐水溶液可出现高渗状态；手术失血、失水后未补液或不恰当补液。对此医生一定要多观察病情，多评估患儿状态，及时发现，及时纠正。

四、急症处理

首先，要判断脱水性质及脱水程度，其次纠正脱水。

1.恢复血容量及组织灌注：有明显血容量及组织灌注不足的患儿，如面色苍白、四肢凉、脉细弱、尿量显著减少等，应立即静脉输入等渗含钠液，如2∶1溶液、林格乳酸钠液或生理盐水20ml/kg，在0.5～1小时内快速输入，必要时可重复一次。

2.补充累积损失液量：

①补液量：婴幼儿轻度脱水，补充累积损失液量为30～50ml/kg，中度50～90ml/kg，重度～ml/kg；2岁以上儿童分别为＜30ml/kg，30～60ml/kg，60～90ml/kg。

②补液的张度及速度：等渗性脱水按1/2～2/3张液补充，低渗性脱水按2/3～等张液补充，高渗性脱水按1/3～1/2张液补充。等渗及低渗性脱水累积损失宜在8～12小时内补足，输液速度相当于每小时8～10ml/kg；对于高渗性脱水，需缓慢纠正高钠血症（每24小时血钠下降＜10mmol/L）。

③纠正酸碱失衡：临床上以代谢性酸中毒最常见，在补充累积损失的过程中，应同时纠正酸碱失衡。根据血HCO-的不足，用以下公式计算所需补充NaHCO3量，所需NaHCO3mmol量=（24－患儿HCO-mmol值）×体重（kg）×0.3。

④钾的补充：静脉输入氯化钾，溶液浓度不宜超过0.3%，且必须待患儿有尿后缓慢滴入，否则易引起高钾血症。

⑤补液途径：口服补液是最简便、经济、安全、符合生理的补液途径，适用于轻、中度脱水，口服补液盐为2/3张电解质液，其成分是：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g，用饮用水稀释至1L供口服。重度脱水、呕吐频繁、意识障碍、呼吸困难、急腹症儿及新生儿宜应用静脉补液。

3.补充继续丢失量：原则是丢失多少补充多少，根据每位患儿每日不同情况，做出具体的判断。一般腹泻可按每天10～40ml/kg估计，用1/3～2/3张电解质液补充。呕吐液（包括胃引流液）一般用3份生理盐水，1份0.15%氯化钾溶液补充。继续丢失液可每4～6小时评估一次，加入补充累积损失的液体或生理维持液补给。

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