科室初评督查反馈

7月30日-8月15日，医院评审工作实施方案的统一部署，在分管领导带领下，按照临床药事内科组、临床药事外科组、护理院感组及综合组分组，二甲办联医院各科室二甲复审自评结果进行督导检查。此次督导检查按照《医院评审标准实施细则》针对各科室逐条逐款落实、查找问题、分析原因。现将督查情况反馈如下：

一、检验科：

（一）检验科未能每季向临床科室通报细菌耐药情况。（4.15.1.1A）

（二）没能做到每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，无持续改进。（4.15.1.1A）

（三）职能部门未定期对开展项目及仪器、试剂管理进行监督检查，需要医务科、设备科协调。（4.15.1.3）

（四）近年来未进行新项目的审批，历年新项目审批流程不规范，资料不完整，新项目实施后未听取临床对新项目设置合理性意见，无改进措施，无职能部门监管记录，需医务科协调。（4.15.1.4）

（五）未定期对实验室进行安全检查，无职能部门检查记录，职能部门相关职责不明晰。（4.15.2.1）

（六）实验室分区不合理，需医院领导协调。（4.15.2.2）

（七）实验室未配备洗眼器、冲淋等职业防护装置，需医院领导协调。（4.15.2.3）

（八）未设置专门的储藏室、储藏柜，需医院领导协调。（4.15.2.4）

（九）未进行消防安全演习，无持续改进，需总务科协调。（4.15.2.4）

（十）实验室工作人员的职业暴露培训还未进行，无相关记录。（4.15.2.5）

（十一）职能部门未定期检查实验室的消毒管理，无分析、反馈及整改，需院感科协调。（4.15.2.6）

（十二）实验室废弃物、废水的处置无职能部门监管，无记录，需总务科协调。（4.15.2.7）

（十三）微生物室的微生物菌种、毒株管理无职能部门监管记录，无改进措施，需院感科协调。（4.15.2.8）

（十四）化学危险品的管理无职能部门监管记录，无专门化学危险品储存地点，无持续改进，需医院领导、总务科协调。（4.15.2.9）

（十五）临床检验工作人员资质，无授权文件，生化室员工无卫生部核发的大型生化分析仪上岗证，需医务科协调。（4.15.3.1）

（十六）不同实验室未组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，未进行人员授权工作，对授权工作未进行动态管理，无职能部门监管，对培训效果无评价，需医务科协调。（4.15.3.2）

（十七）实验室的检验结果不能达到每一项均进行室间质评。（4.15.4.1）

（十八）未根据检验报告审核结果进行整改，无持续改进检验报告质量。（4.15.4.2）

（十九）无法评估检验结果的报告时间，需信息科协调。（4.15.4.3）

（二十）检验报告单中无“样本采集时间”，需信息科协调。科室内未有专人定期对检验报告自查、反馈及整改，无职能部门监督检查，需医务科协调。（4.15.4.4）

（二十一）实验室未与临床建立有效沟通机制，未定期开展与临床科室协调会，无分析、总结，需医务科协调。（4.15.4.5）

（二十二）实验室试剂的使用未进行登记，无使用记录。（4.15.5.1）

（二十三）质量与安全监测指标无法得到数据支持，不能进行量化评估，需信息科协调。（4.15.6.1）

（二十四）对标本不能进行全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）不可查，需信息科协调。（4.15.6.2）

（二十五）实验室室内质控与室间质控不能覆盖全部监测项目，缺危急值管理、应急演练，需医务科协调。（4.15.6.3）

（二十六）实验室仪器、设备未定期进行校准，需设备科协调。（4.15.6.5）

（二十七）实验室无相关信息管理系统，需信息科协调。（4.15.6.7）

二、病理科：

（一）病理科分区布局不合理，需医院领导协调。（4.16.1.2）

（二）无标本存放柜。（4.16.1.3）

（三）病理技术人员配备不足（病理医师按照每百张病床0.5-1人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1比例配备），需人事科协调。（4.16.2.1）

（四）病理诊断医师无完善的医师专业水平定期考核制度，需医务科协调。（4.16.2.2）

（五）病理诊断医师和技术人员无授权文件，无对授权的工作人员再评价、再授权，需医务科协调。（4.16.2.3）

（六）无定期对病理科取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，无职能科室参与检测。无对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度和流程，需总务科协调并参与。无对病理科接触有害品的工作人员进行定期体检，需公卫科参与并协调。病理取材室达不到“P2”级实验室标准，无分区，无单独的溅眼喷淋设备，需医院领导协调。无职能部门监管记录，无改进措施。（4.16.3.1）

（七）病理诊断制度流程，无职能部门监管记录，无持续改进病理诊断质量，需医务科协调。（4.16.4.1）

（八）病理诊断报告内容不完整。（4.16.4.2）

（九）病理诊断报告补充、更改或迟发无相关管理制度与程序，无记录信息。（4.16.4.3）

（十）病理科医师与临床医师沟通无记录，未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，无记录，未进行临床科医师对病理服务的满意度调查。（4.16.5.1）

（十一）病理科质控资料不全，无完整资料证实相关质控制度得到有效执行。（4.16.6.1）

（十二）病理申请单书写不规范，需医务科协调。（4.16.6.2）

（十三）信息系统不支持病理科医师调取申请病理检查患者的病历资料，需信息科协调。（4.16.6.2）

（十四）无取材工作记录单，科室内无定期对取材质量进行自查、总结和改进，无取材工作质量持续改进。（4.16.6.4）

（十五）病理科术中快速病理诊断报告以电话报告形式，此项严禁，必须采用书面形式（可传真或网络传输）。（4.16.6.6）

（十六）无临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。（4.16.6.6）

（十七）特殊染色和免疫组化技术人员未经过专门培训，无授权，无及时改进特殊染色技术，提高免疫组化染色质量，需医务科协调。（4.16.6.7,4.16.6.8）

（十八）实验室仪器、设备无运行、保养、维修档案，无职能部门监管，需设备科协调。（4.16.6.9）

三、放射影像科：

（一）放射影像科未配备床旁X光机，需医院领导协调。（4.17.1.1）

（二）各类影像检查不是实行患者一人一个唯一编码管理，需信息科协调。（4.17.1.1）

（三）放射科人员梯队不合理，缺少中级职称医师。部分人员无相应资质：部分医师缺医师资格证，部分技师缺技术资格证，护士从事放射技术工作，需人事科协调。（4.17.1.2）

（四）紧急意外抢救未进行演练，与临床科室紧急呼救、支援机制不流畅，无专人负责应急管理，需医务科协调。（4.17.1.3）

（五）岗位职责及技术操作规范未能认真执行。（4.17.2.1）

（六）未定期对设备进行校正和维护，无专人负责，无记录，需设备科协调。（4.17.2.2）

（七）未定期对图像质量进行评价，无记录，无改进图像质量措施。（4.17.2.3）

（八）诊断报告未按流程经过审核（中级人员缺乏，审核人员资质不够），科室未进行诊断报告质量检查，无职能部门监管记录，需医务科、人事科协调。（4.17.3.1）

（九）疑难病例分析与读片会无临床医师参加，部分重点、疑难病例无法随访及反馈（无病人联系方式），需医务科、信息科协调。（4.17.3.2）

（十）无专人负责放射安全管理工作，未进行每季度常规安全检查，无持续改进。（4.17.4.1）

（十一）放射科人员未按照规定每年进行健康体检（现每两年一次），需医务科协调。（4.17.4.2）

（十二）未进行放射安全事件应急演练，放射科人员不熟悉流程及本科室，本人职责，需医务科协调。（4.17.4.3）

（十三）无开展科室质量与安全管理完整工作资料，无持续改进。（4.17.5.1）

四、超声影像科：

（一）超声影像科未对服务项目、时限规定进行公示。（4.17.1.1）

（二）各类检查未实现患者一人一个唯一编码管理，需信息科协调。（4.17.1.1）

（三）科室未进行紧急预案演练，与临床科室紧急呼救与支援机制不流畅，无专人负责应急管理，需医务科协调。（4.17.1.3）

（四）未定期对设备进行校正和维护，无专人负责，无记录，需设备科协调。（4.17.2.2）

（五）未定期对图像质量进行评价，无记录，无改进图像质量措施。（4.17.2.3）

（六）诊断报告未按流程经过审核，科室未进行诊断报告质量检查，无职能部门监管记录，需医务科协调。（4.17.3.1）

（七）疑难病例分析与读片会无临床医师参加。（4.17.3.2）

（八）无医疗安全（不良）事件报告，无记录；无开展科室质量与安全管理完整工作资料，无持续改进。（4.17.5.1）

五、输血科：

（一）输血科房屋设置、布局不合理，需医院领导协调。（4.18.2.1）

（二）输血科无专用血浆解冻箱（溶浆机），已购买，还未到位。（4.18.2.1）

（三）用于输血管理的信息系统瘫痪，需信息科协调。（4.18.2.2）

（四）输血科人员数量未达标，（人床比为1：80-或人与年发血量比1:U）。（4.18.2.1）

（五）供血应急保障未组织演练。（4.18.2.2）

（六）未定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。（4.18.2.2）

（七）职能部门未对用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度和流程落实情况进行监督检查，需医务科协调。（4.18.4.1）

（八）职能部门未对输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范的落实情况进行监督检查，需医务科协调。（4.18.4.2）

（九）紧急用血预案未组织培训。（4.18.4.3）

（十）储血冰箱无电子温控，为手工记录，不能达到不间断的温度监测。（4.18.5.1）

（十一）一次性输血耗材为临床科室自行销毁，无记录，临床科室销毁是否合规尚需职能科室商定。血袋无法进行追踪。（4.18.5.1）

（十二）职能部门未对血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度落实情况进行监督检查，需医务科协调。（4.18.5.1）

（十三）受血者输血前对血液传播病原体的检查未达%，部分患者自己要求不检查并签字，是否合规尚需职能科室商定。（4.18.5.4）

（十四）对临床输血不良反应的督查不够，无具体考核办法。（4.18.5.5）

（十五）准备输血患者必须检查血型及感染筛查的规定执行率未达到%（同13条）。（4.18.7.1）

（十六）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血预案及流程需培训。（4.18.7.2）

六、心电图室：

（一）未能完全做到在对病人检查前、后进行洗手及卫生手消毒，需院感科协调。

（二）科室内无防范患者跌倒、坠床的相关制度、处置预案，无警示标识。

（三）未进行紧急意外抢救的培训，无专人负责急救药品及器材管理。

（四）无重点病例随访与反馈，未定期召开疑难病例分析会。

（五）无医疗安全（不良）事件报告，无记录；无开展科室质量与安全管理完整工作资料，无持续改进。

七、内镜中心：

（一）内镜中心布局不合理，不符合院感规定，需医院领导、院感科协调。

（二）内镜中心无专职护士长，需护理部协调。

（三）未进行工作人员职业防护培训。

（四）未进行紧急意外抢救的培训，无专人负责急救药品及器材管理。

（五）无开展科室质量与安全管理完整工作资料，无持续改进。

八、核磁共振室：

（一）各类检查未实现患者一人一个唯一编码管理，需信息科协调。（4.17.1.1）

（二）科室未进行紧急预案演练，与临床科室紧急呼救与支援机制不流畅，无专人负责应急管理，需医务科协调。（4.17.1.3）

（三）未定期对设备进行校正和维护，无专人负责，无记录，需设备科协调。（4.17.2.2）

（四）未定期对图像质量进行评价，无记录，无改进图像质量措施。（4.17.2.3）

（五）诊断报告按流程经过审核，科室未进行诊断报告质量检查，无职能部门监管记录，需医务科协调。（4.17.3.1）

（六）疑难病例分析与读片会无临床医师参加。（4.17.3.2）

（七）无医疗安全（不良）事件报告，无记录；无开展科室质量与安全管理完整工作资料，无持续改进。（4.17.5.1）

九、质控病案科：

（一）无职能部门对病案管理进行监管，无持续改进，需医务科协调。（4.23.1.2）

（二）目前尚无急诊病历质控，需医务科、急诊科协调。（4.23.2.1,4.23.2.2）

（三）无3年病案存放的发展空间，需医院领导协调。（4.23.2.6）

（四）无回避与保护患者隐私的规范与措施。（4.23.3.1）

（五）病案库无防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。（4.23.3.1）

（六）未配备相应消防器材，消防安全不符合规定，需总务科协调。（4.23.3.1）

（七）病历甲级率≥90%，无丙级病历，无法达标。（4.23.4.2）

（八）不能提供5年完整病案首页信息。（4.23.5.2）

（九）无职能部门对病案服务进行监管，由医务科负责制定病案借阅、调取、复印等相关规定。（4.23.6.1）

（十）病历记录格式不统一，需信息科协调。（4.23.7.2）

十、内科系列：

（一）院级规章制度修订滞后，临床科室无法开展相关工作。

（二）职能科室对临床科室督查力度不够，无相关记录。

（三）呼吸内科纤支镜无法保证其运行率，需设备科协调。

（四）呼吸科气管镜及呼吸机存在与临床科室互借情况，存在安全隐患。

（五）肿瘤科化疗药物无法得到信息支持；肿瘤药物未进行分类管理；无规范化癌痛诊疗。需信息科、药剂科协调。

（六）小儿科人员配备不足，病案首页录入工作量巨大。

（七）感染科房屋陈旧，存在白蚂蚁；污水处理不达标，随意倾倒下水道，需总务科协调。

（八）全院危急值管理无法得到信息化支持，需信息科协调。

十一、院感护理设备信息组：

抽查心内科、骨外科、检验科、急诊科进行了二甲复审自评结果督导检查。

护理部主要针对三个方面进行：1、患者身份识别；2、医疗不良事件上报流程；3、护理等级如何分级。

院感主要针对三个方面进行：1、手卫生知识；2、职业暴露；3、医疗废物。

设备科主要针对两个方面进行：1、急诊急救设备的备用状态；2、万元以上设备的维护保养。

心内科督查反馈：

科室

护理

院感

设备

心

内

科

存

在

问

题

1、身份识别方面：部分医生知道核对患者的手腕带和床头卡，但是对反问式地询问患者的姓名目前还不能做到；护理人员均知晓身份核查的方式，但是在平时的工作中容易疏漏某些环节，造成给药错误的发生。

2、医疗护理不良事件方面：没有一个医生知晓医疗护理不良事件的分级与上报流程；护士对医疗护理不良事件的分级能熟练掌握，但是对于上报的流程不够熟悉。

3、护理级别的开具方面：

①年国家卫计委下发的《护理分级标准》里面明确规定：患者的护理级别按照病情和（或）自理能力评估（ADL评分）来定，现在医生知道患者的护理级别按照这两项来开具，但是他们在平时的工作中，还是倾向于患者的病情，对ADL评分