ICU医生看儿科危重症抢救的困境

我是一个ICU医生。

工作的地方叫做：成人综合ICU。这是一个非常笼统的叫法，意思是并不区分病种和内外科。只是原则上不接收“小儿危重症”病人。

儿科监护和成人监护相差甚远

在医学生的教育中，大的分科叫做“内，外，妇，儿”。儿科是让大多数医学生非常不习惯的一门学科。和其他科室不同，儿童有着不同的身高，体重，年龄。以成人为标准的监测的指标到了儿童身上都会有不同的尺度，比如血压，新生儿的血压，和5岁儿童，和11岁青少年有这不同的正常范围。他们都叫“儿童”。

以成人为标准的用药剂量到了体重相差悬殊的儿童身上，就需要习惯计算每公斤体重所需的药物。所以，看惯成人危重症患者的ICU医生，对儿童的抢救无法胜任。尤其是那些体重在成人体重三分之一以下的幼儿。一旦到抢救阶段，他们需要的维生管道更加细分，有创监护的操作更加困难，药物的计算更加繁复。

曾经，急诊室把5岁的小儿送进“成人综合监护病房”。我看到医生正在用生理盐水快速静脉滴注，立刻阻止。问：有谁知道，这个小朋友如果气管插管，需要用几号的管道？这个小朋友如果要建立深静脉通路，谁可以做到？我要求你用5微克/公斤/分升的多巴胺，请那位护士去立刻执行，你做得到吗？所有在场的医生和护士都面面相觑，不敢回答。

看！这就是儿科监护不一样的地方，有成人抢救经验的医务人员没有经过长期有效的训练，不具备收治儿科抢救病人的常识和技能，收住这样的病人，最终导致医源性伤害的机会非常非常高。是对病人的不负责。

儿科危重症医生数量少，分步不均

儿科重症抢救，是让目医院非常头痛的事情。众所周知，儿科目前是医生群体中最最危在旦夕的专科。医生数量不医院关闭儿科急诊。

儿科急诊并非真正意义上的儿科危重症抢救，大多数把医生累趴下的还是普通发热，腹泻的普通儿科病人。最最危重的，需要抢救的中毒，创伤，感染性休克，重症手足口病的儿童，普通儿科医生没有抢救经验。如果没有正规受过机械通气，生命支持，容量复苏，脏器支持这些危重症治疗培训的儿科医生，遇到危重抢救是无法胜任的。

目前处境最危难的医生，经常见诸报端的是儿科和急诊。而儿科危重症抢救，恰恰是两个苦难专科的合并。能够在这样的医疗环境中继续坚持的儿科ICU医生大多集医院，并且有持续快速下降的趋势。

所以儿科病人一遇抢救，医院的成人综合监护室（前提是ICU愿意冒着风险收住），经济条件略好的，都会向省一级儿童医学中心的监护室转诊。在医疗条件，ICU医生数量有绝对优势的台湾省，儿科重症在半数县市是一个空缺，被誉为“五大皆空”之一。无需具体数据，就可以知道地域差距非常悬殊的地方，儿科重症是怎样一种无助的状态。

“代理决策人”的沟通障碍

危重病人的“代理决策人”和医生的交流是否通畅，在很大程度上决定了整个治疗程序能否通畅。成人的“代理决策人”对死亡的理解通常各不相同，相互的商榷和牵制导致了成人抢救的目标和客观结局最终会达到一个平衡点，对死亡的接受最终会以理性接受的方式呈现。

儿童是父母的宝贝，在2+4的独生子女体系中，危重儿童的“代理决策人”通常由无法接受现状的父母2人，和更加无法接受现状的祖父母4人构成，情感上没有劝慰和制衡的亲属，造成了儿科抢救中经常失控的场面。

医疗能够达到的目标，和能够达到的完美都是有限的，从事儿科抢救的医生最不愿意面对的就是锋芒毕露，无理可讲，苦大仇深的无效沟通。随之而来的所谓纠纷，诉讼，暴力更加是无妄之灾。

很多离职的儿科医生都表达了同样的意思:穷一点，已经从学生时代穷过来了，苦一点，一直在坚持加班多少年了，最不无法忍受的是尽心尽力地治疗后，被曲解，被诽谤，被污名。

现实不会因为任何一个医生的离去而改变轨迹，但是改变了人生轨迹的儿科危重症医生却可能出现人生的转机。至于儿科医生不断离去的医疗现状会怎么样，这不离去的医生要考虑的问题。

这是ICU医生看来的儿科危重症抢救的困境。从事成人危重症抢救的医生会不会因为这样的困境而参与进来呢？“儿科不够内科顶”？

答案是：不会。法律上，从业的资质有要求，不允许做。技能上，治疗的能力有限制，不能做。情感上，悲惨的前景已经呈现，不愿做。

我不知道什么样的人文关怀可以帮到这些生命危在旦夕的孩子。冰冻三尺非一日之寒。春江水暖的先兆远远不是降低分数线，从业要求可以达到的。在二胎开放的今天，儿童的健康成长，需要国家做的事情非常非常实际和迫在眉睫。

本文发表于《医师在线》

用心若镜

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