PICU常用镇静药物特点及使用方法

PICU常用镇静药物特点及使用方法

危重患儿实施恰当的镇静已成PICU重要的生命支持治疗措施之一。镇痛镇静治疗的目的就是控制疼痛，减少烦，避免患儿的忧虑与恐惧，改善功能，提高生活量和避免治疗不良反应。

常用镇静药物

苯二氮卓类药物是最常用的镇静药，它们作用于中枢神经系统中GABA受体，产生抑制性作用。我国目前以咪达唑仑(咪唑安定)、地西泮(安定)最为常用。

1．咪达唑仑

咪达唑仑能很快透过血脑屏障，因此起效快，无残余效应，半衰期短，不良反应少，可通过口服、肌肉、直肠、静脉使用，与安定比较药效强4倍，注射部位疼痛和血栓性静脉炎发生概率较低，更适用于儿科患者。咪达唑仑可诱导患顺行性遗忘，不影响患儿既往记忆。在镇静效果很轻微时就能起到顺行性遗忘的作用，可显著减轻PICU患儿的不愉快回忆。咪达唑仑在苯二氮卓类药物中清除半衰期最短。对健康成人进行一次单剂量静脉推注后，5～10min镇静作用达到峰值，镇静作用持续30～min。静脉连续滴注时，作用时间明显增加，如果使用咪达唑仑超过1周，镇静作用可能持续至停药后48h。PICU中咪达唑仑常用于静脉注射和静脉维持。我国PICU患儿镇痛和镇静治疗的专家共识推荐咪达唑仑首剂量0.1～0.3mg／(kg·次)，维持量为1～5ug／(kg·min)。

肾功能不全的患者应用咪达唑仑时会出现镇静作用时间延长，这可能与其活性代谢产物α-羟基咪达唑仑蓄积有关。炎症反应、药物或组织缺氧会对重症患者使用咪达唑仑时的代谢造成影响。合用的某些药物如红霉素，由于对作用底物的竞争会导致镇静作用时间延长。

咪达唑仑使用过程中主要的不良反应是耐受性、依赖性和停药后出现的戒断症状。用药过程中可能会出现低血压，最常见于单次大剂量给药时，尤其是在血容量低的情况下。也有证据表明，咪达唑仑在年龄较小的儿童患者尤其是婴儿，镇静效果会降低。

2．地西泮地西泮曾经是最常用镇静及止惊药物，医院仍在普遍应用，但多用于止惊。我国PICU镇痛镇静专家共识认为，由于地西泮半衰期相对较长，容易蓄积，易造成静脉炎，现已逐渐被咪达唑仑替代。地西泮抑制呼吸的不良反应与输注速率有很大的关系，而与最大剂量关系较小，PICU输注速率应控制在1mg／min以下。地西泮可口服、肌注及静脉。肌注吸收不完全，静脉注射单次剂量为0.1～0.3mg／(kg·次)。

二、巴比妥类药物

苯巴比妥(鲁米那)、戊巴比妥、硫喷妥钠曾普遍用于PICU，但作为单纯的镇静催眠药现已少用。鲁米那能降低脑组织的耗氧量，具有保护脑组织及抗惊厥作用，多用于脑外伤和持续惊厥患儿。硫喷妥钠主要用于麻醉诱导、小手术，也可用于惊厥持续状态和较大儿童气管插管时，而戊巴比妥等多用于体外膜肺(ECMO)。由于硫喷妥钠和戊巴比妥有强烈呼吸抑制不良反应，目前临床上已较少使用。

三、非巴比妥类药物

水合氯醛是最古老和最安全的小儿镇静药之一。该药胃肠刺激轻，镇

静效果良好，可以口服和直肠给药，不干扰睡眠状态和睡眠周期，故常用于非创伤性操作和影像学检查之前。

水合氯醛通过胃肠道迅速吸收并被转化成有活性的代谢产物三氯乙醇，在15～60min内起效，在肝脏和其他组织中代谢，通过尿路和胆道排泄，作用持续时间为60～min，但在肝肾功能障碍时可能会延长。胃肠道刺激是最常见的不良反应；大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制，患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制；用量过大或长时间使用可能发生心律失常。

水合氯醛可口服或灌肠，4～10mg／(kg·次)，注意短时间内不要重复多次应用，以避免呼吸抑制。

四、α-肾上腺素受体激动剂

1．可乐定可乐定作为一线镇静用药，在国外PICU中使用频率越来越高。此类α-肾上腺素受体激动剂镇静时不会引起呼吸抑制，抗焦虑效果也与苯二氮卓类药物相似。使用α-肾上腺素受体激动剂可以减少其他镇静药物的用量，且能改善血流动力学和交感肾上腺素系统的稳定性。α-肾上腺素受体激动剂还具有镇痛特性，可能是通过阻止P物质释放来发挥作用。可乐定的不良反应包括心动过缓和低血压；长时间使用可乐定的戒断症状与高血压和癫痫发作相关，应避免突然停药。

国内目前只是作为降压药应用，PICU基本不用于镇静。国外PICU镇静常为口服，剂量为2～5ug/(kg·次)，4～6h1次。

2．右旋美托咪啶近年来，右旋美托咪啶在镇静方面的使用越来越广泛。右旋美托咪啶是一种α2肾上腺素受体激动剂，与中枢神经系统细胞上的α2肾上腺素受体结合后发挥镇静、抗焦虑和镇痛的作用。右旋美托咪啶和可乐定均为咪唑类复合物，前者与以受体的结合力更强。另一不同之处是右旋美托咪啶的半衰期是2～3h，可乐定的半衰期为12～24h。右旋美托咪啶是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，没有明显的心血管抑制及反跳作用，既可单独使用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但右旋美托咪啶也会引起低血压和心动过缓，脑血流减慢而不伴有氧代谢下降。美国FDA已批准右旋美托咪啶用于成年机械通气患者的镇静及手术室麻醉或镇静。尽管儿科使用右旋美托咪啶的报道已越来越广泛，但对于危重患儿一直没有得到美国FDA的批准，药品说明书亦无儿科相关适应证及使用剂量。

五、麻醉药丙泊酚(异丙酚，普鲁泊福)为短效镇静催眠药，通过激活GABA受体-氯离子复合物发挥镇静催眠作用，常用于成人及1岁以上儿童麻醉诱导和麻醉维持，也可用于重症成人患者的镇静。因其起效迅速、苏醒快，无蓄积作用，容易控制镇静深度，使用时有舒适感，故本品在成人ICU中应用广泛。美国急救医师学会认为丙泊酚可以安全的应用于儿童急诊科程序化镇静。然而年，英国药物管理机构及药品安全委员会建议丙泊酚禁用于16岁及16岁以下儿童的镇静，也不推荐用于儿童程序化镇静。因在儿童可能引发丙泊酚输注综合征，美国FDA警告丙泊酚禁用于PICU儿童镇静。因其起效快、苏醒快，医院目前仍将该药应用于儿科临床。我国PICU患儿镇痛和镇静治疗的专家共识建议该药仅可短暂临时应用，如气管插管时诱导用药，不推荐长时间镇静。

镇静药物常见并发症与预防策略

危重患儿因器官功能障碍，镇痛镇静药物在其体内的药代动力学与药效学常可发生难以预测的改变。如危重患儿所用各种药物间的相互作用、肝肾功能不全、胃肠功能不全、心血管功能不全等均可不同程度地影响药物的吸收、代谢、效应及毒性。熟悉、监测、预防并处理镇痛镇静药物可能带来的各种不良事件，是每一个进行镇痛镇静操作的PICU医护人员必须掌握的内容。

一、呼吸抑制PICU患儿镇痛镇静相关风险显著上升，尤以呼吸抑制最为常见。有研究证实，呼吸抑制及血氧饱和度降低占镇痛镇静相关不良事件40％，远高于其他任何不良事件。

苯二氮卓类药物如咪唑安定对呼吸系统有一定的抑制作用，其程度与剂量相关。与芬太尼或舒芬太尼同用，可引起严重呼吸抑制及突然低血压，因而在与这些药物合用时应严密监测血药浓度，并且适当减少剂量。咪唑安定应用出现不良反应时其解救药物为氟马西尼。地西泮有呼吸抑制不良反应并与输注速率有很大的关系，而与最大剂量关系较小，输注速率应控制在1mg／min。

根据患儿临床特征制定明确细致的个体化镇痛镇静方案，定时进行镇痛镇静深度评估，避免过度镇痛镇静是减少呼吸抑制最有效的方法。密切监测患儿呼吸频率、呼吸运动幅度、脉氧饱和度，镇痛和镇静不足时，患者可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛和镇静过深时，患者可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和(或)二氧化碳潴留。及时根据监测中发现的异常情况调整用药剂量，避免不良事件的发生。有条件者可监测呼气末二氧化碳。

二、低血压血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患儿应用阿片类镇痛药与苯二氮卓类时，均易引发低血压。丙泊酚所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关，注射速率和药物剂量是导致低血压的重要因素。

制定个体化镇痛镇静方案；严密监测心率、血压(有创血压或无创血压)及中心静脉压；及时有效地给予液体复苏或对血容量存有不足者及时补足液体；给予负荷首量时严格控制输注速率，是避免低血压发生的有效措施。

三、撤药综合征无论镇痛还是镇静药物在长时间应用后，如果突然停药或快速减量，均可引起撤药综合征。可引起中枢神经系统反应性增高、自主神经系统失调、胃肠道功能异常、运动异常等。临床表现为易激惹、抽搐、出现幻觉或精神错乱、呕吐、心动过速、氧饱和度下降、高血压及发热。咪唑安定总量＞60mg／kg，发生撤药综合征的风险显著增加。

在危重患儿中，撤药综合征难以识别并得到及时治疗，因其表现与其他病症相似，最易混淆的是神经系统疾病。PICU目前尚无有效的评价系统对撤药综合征进行评价。许多机构使用的评分系统是从评价新生儿戒断综合征的评分系统改进而来，如新生儿撤药评估工具。

当患儿大剂量或长时间静脉使用阿片类药物或镇静剂时，可以预期会出现耐受性、躯体依赖和撤药综合征，但确切的细胞学机制还不清楚。对于危重患儿撤药综合征的评价、预防和处理，能提出推荐意见的证据很少。为降低发生率，可通过镇静和疼痛评分系统，和非药物干预措施，如控制噪音、放松和促进睡眠等，以期尽量减少苯二氮卓类和阿片类药物的应用总量。成人镇痛镇静推荐高风险患者停药时要逐渐减少镇静剂和阿片类药物的用量，尽量降低撤药综合征发生的风险。按每日初始剂量的5％～10％逐渐减少用量，已经成为很多成人ICU标准做法，但还缺少足够的证据支持。亦可有计划地用一种药替换另一类药即“药物假期”；使用长效的肠外给药制剂，如氯羟安定或可乐定；使用经肠道给药的安定、可乐定、美沙酮或口服吗啡控释片，以及新的给药途径的药物，如通过皮下或经皮使用芬太尼。

四、丙泊酚输注综合征这是一个易发生于儿科人群的镇痛镇静相关综合征。丙泊酚长期持续镇静可能引发丙泊酚输注综合征，表现为酸中毒、高钾血症、缓慢性心律失常、心力衰竭、横纹肌溶解和锥体外系反应等。美国FDA警告丙泊酚禁用于儿童长时间镇静。国内小儿麻醉仍经常应用该药，有研究认为在PICU中应用丙泊酚时应限制最大剂量＜4mg／(kg·h)和使用时间＜48h，有PICU将其限制为≤3mg／(kg·h)。但也有报道认为即使超过这些限制，亦未发生相关不良反应。当应用丙泊酚时，注意控制剂量、速率与持续静点的时间；严密监测血气防止出现乳酸酸中毒，严密监测电解质、心电图、尿色，及时行各种酶学检测，是有效防范该类严重并发症的重要措施。

资料来源：

喻文亮．PICU常用镇痛镇静药物特点及使用方法．中国小儿急救医学，，21（2）：74-78．

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