急救白金十分钟科普AHA年

儿童基础和高级生命支持

指南更新主要问题及更改的总结

在美国，每年有超过名婴幼儿发生心脏骤停。尽管儿童IHCA后生存率提高，神经系统预后良好率相对较高，但儿童OHCA生存率仍然较差，婴儿尤其如此。年指南已将婴儿、儿童和青少年的儿童基础生命支持(PBLS)和CPR建议与儿童高级生命支持(PALS)建议并入同一份文档。婴儿和儿童心脏骤停的原因与成人心脏骤停不同，越来越多的儿科特定证据支持这些建议。年指南中的重要问题、主要更改和增强包括以下内容：

1、修改了流程图和视觉辅助工具，以纳入最佳科学知识，并为PBLS和PALS复苏实施人员提供更清晰的信息。

2、根据儿童复苏的最新数据，针对所有儿童复苏场景，建议将辅助通气频率增至每2-3秒通气1次（每分钟通气20-30次）。

3、对于需要插管的任何年龄的患者，建议使用有套囊ETT，以减少漏气现象及换管需要。

4、不再建议在插管期间常规使用环状软骨加压。

5、为最大限度增加获得良好复苏预后的几率，应尽早给予肾上腺素，理想情况下应在不可电击心律（心搏停止和无脉性电活动）心脏骤停后5分钟内给药。

6、对于动脉置管的患者，利用连续测量其动脉血压得到的反馈可改善CPR质量。

7、ROSC之后应评估患者的癫痫发作；癫痫持续状态和任何惊厥性癫痫发作应予以治疗。

8、心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期，因此应正式评估其生理、认知和社会心理需求并给予相应支持。

9、在需使用血管加压药物的情况下输注肾上腺素或去甲肾上腺素时，采用滴定式液体管理方法对于感染性休克复苏是合适的。

10、依据成人数据大致推知，平衡血液成分复苏方案对于失血性休克的婴儿和儿童是合理的做法。

11、阿片类药物过量管理包括由非专业施救者或经过培训的施救者进行的CPR和及时给予纳洛酮。

12、心律失常、心脏传导阻滞、ST段变化或低心输出量的急性心肌炎患儿发生心脏骤停的风险较高。尽早转入重症监护病房很重要，某些患者可能需要机械循环支持或体外生命支持(ECLS)。

13、患有先天性心脏病和只有单心室生理机能的婴儿和儿童如若处于分期重建过程，在PALS管理中需要特别考虑。

14、肺动脉高压管理可能包括使用吸入性一氧化氮、前列环素、镇痛药物、镇静药物、神经肌肉阻滞药物、诱发碱中毒或ECLS抢救治疗。

（一）流程图和视觉辅助工具

编写小组更新了所有流程图以反映最新科学知识，并做出几处主要更改以改善视觉培训和实施辅助工具。

1、为婴儿、儿童和青少年IHCA新建儿童生存链,AHA儿童IHCA和OHCA生存链，向儿童OHCA生存链添加第六个环节“康复”，同时在新儿科IHCA生存链中纳入该环节。

2、更新了儿童心脏骤停流程图和儿童有脉性心动过缓流程图，以反映最新科学知识。

儿童心脏骤停流程图。

有脉性儿童心动过缓流程图

3、单幅儿童有脉性心动过速流程图同时涵盖患儿的窄波群心动过速和宽波群心动过速两种情况。

4、提供新核查表用于儿童心脏骤停自主循环恢复后治疗

（二）主要新增和更新建议

1、辅助通气率频率更改：急救呼吸

（更新）：(PBLS)对于有脉搏但呼吸动力缺乏或不足的婴儿和儿童，每2-3秒通气1次（通气20-30次/min）是合理的做法。

（旧）：(PBLS)如果有60次/min或更高的可扪及脉搏，但呼吸不足，以约12-20次/min（每3-5秒通气1次）的频率给予人工呼吸，直到自主呼吸恢复。

2、辅助通气率频率更改：在CPR中使用高级气道时的通气频率

（更新）：(PALS)对置入高级气道的婴儿和儿童进行CPR时，考虑年龄和临床状况，将呼吸频率范围目标定在每2-3秒通气1次（20-30次/min）可能是合理的做法。频率超出建议范围可能会造成血流动力学损害。

（旧）：(PALS)如果婴儿或儿童已插管，应以每6秒通气1次（10次/min）的呼吸频率通气，同时不中断胸外按压。

理由：新数据表明，较高通气频率（1岁以下婴儿至少30次/min，儿童至少25次/min）与儿童IHCA的ROSC和生存率提高相关。在未置入高级气道的情况下执行CPR期间，或者对于置入或未置入高级气道的呼吸骤停儿童，尽管并无理想通气频率的相关数据，但为了简化培训，针对这两种情况对呼吸骤停建议进行了标准化。

3、有套囊ETT

（更新）：在对婴儿和儿童进行插管时，选择有套囊ETT而非无套囊ETT是合理的做法。使用有套囊ETT时，应注意ETT的尺寸、位置和套囊充气压力（通常20-25cmH2O）。

（旧）：有套囊和无套囊ETT均可用于婴儿和儿童插管。在某些情况下（例如肺顺应性不良、气道阻力较高或声门漏气较严重），有套囊ETT可能优于无套囊导管，前提是注意[确保适当的]ETT寸位置和套囊充气压力。

理由：多项研究和系统综述支持有套囊ETT的安全性，并证明可减少换管和重新插管的需要。有套囊导管可能降低误吸风险。对儿童使用有套囊ETT且操作谨慎时，鲜见声门下狭窄情况。

4、插管期间的环状软骨加压

（更新）：对患儿进行气管插管期间不建议常规使用环状软骨加压。

（旧）：无充分证据建议常规应用环状软骨加压可预防儿童气管插管期间的误吸。

理由：新研究已表明，常规使用环状软骨加压会降低插管成功率，并且不会降低反流率。编写小组再次确认了先前的建议，即如果环状软骨加压干扰通气、妨碍插管速度或增加难度，应中止使用。

5、注重早期肾上腺素给药

（更新）：任何情况下对于儿科患者，合理的做法是在开始胸外按压后5分钟内给予初始剂量的肾上腺素。

（旧）：在儿童心脏骤停中给予肾上腺素是合理的做法。

理由：一项针对接受初始不可电击心律（心搏停止和无脉性电活动）肾上腺素治疗的IHCA儿童进行的研究表明，肾上腺素给药每延迟一分钟，ROSC、24小时生存率、出院生存率以及神经系统预后良好生存率均显著降低。与CPR启动后5分钟后接受肾上腺素的患者相比，CPR启动后5分钟内即接受肾上腺素的患者出院生存率更高。儿科OHCA研究表明，早期肾上腺素给药可提高ROSC率、重症监护病房入院生存率、出院生存率及30天生存率。

在年版儿科心脏骤停流程图中，不可电击心律患者每3-5分钟接受一次肾上腺素，但不强调尽早给予肾上腺素。复苏顺序并无变化，但更新了流程图和建议用语，强调尽早给予肾上腺素的重要性，特别是对于不可电击心律的情形。

6、进行有创血压监测以评估CPR质量

（更新）：对于在心脏骤停时进行连续有创动脉血压监测的患者，实施人员使用舒张压评估CPR质量是合理的做法。

（旧）：对于在心脏骤停时进行有创血流动力学监测的患者，施救者使用血压指导CPR质量可能是合理的做法。

理由：提供高质量胸外按压对于成功复苏至关重要。一项新研究表明，置入动脉导管的儿科患者在接受CPR时，如果婴儿的舒张压至少为25mmHg，儿童的舒张压至少为30mmHg，会提升神经系统预后良好的生存率。

7、ROSC后癫痫发作的检测与治疗

（更新）：如有可用资源，建议持续进行脑电图监测，以检测持续性脑病患者心脏骤停后的癫痫发作。

（更新）：建议对心脏骤停后的临床癫痫发作进行治疗。

（更新）：经征询专家意见，对心脏骤停后的非惊厥性癫痫持续状态进行治疗是合理的做法。

（旧）：应立即执行脑电图检查以诊断癫痫发作并尽快给出解读，随后在昏迷患者ROSC后频繁或持续进行脑电图监测。

（旧）：可考虑在心脏骤停后对由其他病因引起的癫痫持续状态采用相同的抗惊厥治疗方案。

理由：指南首次为控制心脏骤停后的癫痫发作提供儿科特定建议。非惊厥性癫痫发作（包括非惊厥性癫痫持续状态）较为常见，而若不借助脑电图检查则无法检测。尽管缺少心脏骤停自主循环恢复后人群的预后数据，但惊厥性和非惊厥性癫痫持续状态均与不良预后相关，而一般说来治疗癫痫持续状态对儿科患者有益。

8、对心脏骤停存活者的评估和支持

（新）：建议对儿科心脏骤停存活者进行康复服务评估。

（新）：至少在心脏骤停后第一年对儿科心脏骤停存活者进行持续神经系统评估是合理的做法。

理由：越来越多的人认为，心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期。存活者在心脏骤停后数月到数年内可能需要持续的综合医疗、康复、护理人员和社区支持。AHA最近的一项科学声明强调了在此期间支持患者和家属以实现最佳长期预后的重要性。

9、感染性休克

（1）液体推注

（更新）：对于感染性休克患者，以10mL/kg或20mL/kg等分量给予液体药剂并经常重新评估是合理的做法。

（旧）：向休克婴儿和儿童（包括患有严重脓毒症、严重疟疾和登革热等症的婴儿和儿童）给予20mL/kg初始液体推注给药是合理的做法。

（2）血管加压药物选择

（新）：对于液体抵抗性感染性休克的婴儿和儿童，使用肾上腺素或去甲肾上腺素作为初始血管活性注射药物是合理的做法。

（新）：对于液体抵抗性感染性休克的婴儿和儿童，如果无法使用肾上腺素或去甲肾上腺素，可以考虑使用多巴胺。

（3）皮质类固醇给药

（新）：对于发生感染性休克且液体复苏无效并需要血管活性药物支持的婴儿和儿童，考虑施用应激剂量的皮质类固醇可能是合理的做法。

理由：尽管对于休克（尤其是低血容量性和感染性休克）的婴儿和儿童，液体给药仍然是初始治疗的主要手段，但液体过负荷可能导致并发症增加。在最近的感染性休克患者试验中，接受液体输注量更高或液体复苏输注量更快的患者更有可能出现临床上显著的液体过负荷，并需要机械通气。编写小组再次确认了先前的建议，即在每次液体推注后应重新评估患者，并使用晶体液或胶体液进行感染性休克复苏。先前版本指南未就感染性休克提供选择血管加压药物或使用皮质类固醇的建议。两项RCT表明，作为儿科感染性休克的初始血管加压药物，肾上腺素优于多巴胺，去甲肾上腺素同样是适用的药物。最近的临床试验表明，给予皮质类固醇对一些难治性感染性休克儿科患者有益。

10、失血性休克

（新）：对于创伤后低血压失血性休克的婴儿和儿童，使用血液制品代替晶体液进行持续液体复苏是合理的做法。

理由：先前版本指南未将失血性休克的治疗与其他原因的低血容量性休克区别开来。越来越多的证据（主要来自成人，但有部分儿科数据）表明，使用浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板对早期平衡复苏有益。多个美国和国际创伤学会的建议支持平衡复苏。

11、阿片类药物过量

（更新）：对于呼吸骤停的患者，应维持人工呼吸或球囊面罩通气，直到自主呼吸恢复；如果未恢复自主呼吸，应继续执行标准PBLS或PALS措施。

（更新）：对于疑似阿片类药物过量的患者，如果有明显脉搏而无正常呼吸，或仅是濒死叹息样呼吸（即呼吸骤停），除了提供标准PBLS或PALS之外，施救者通过肌肉注射或鼻内给予纳洛酮是合理的做法。

（更新）：对于已知或疑似处于心脏骤停状态的患者，在无证据表明纳洛酮确实有益的情况下，标准复苏措施应优先于纳洛酮给药，重点在于高质量CPR（按压加通气）。

（旧）：对于所有发生阿片类药物相关的危及生命紧急情况的无反应患者，

在标准急救和非医务人员BLS规程的基础上辅以纳洛酮肌肉注射或鼻内给药可能是合理的做法。

（旧）：ACLS实施人员应辅助通气，并向有灌注性心律和阿片类药物相关呼吸骤停或严重呼吸抑制的患者施用纳洛酮。应维持人工呼吸或球囊面罩通气，直到自主呼吸恢复；如果未发生自主呼吸恢复，应继续执行标准ACLS措施。

（旧）：对于确诊的阿片类药物相关心脏骤停，我们无法建议施用纳洛酮。

理由：阿片类药物泛滥，儿童也未能幸免。在美国，年阿片类药物过量导致15岁以下儿童死亡65例，15至24岁人口死亡例，9还有更多儿童需要复苏。年指南包含新建议，用于治疗因阿片类药物过量引起呼吸骤停或心脏骤停的儿童。这些建议对于成人和儿童并无差别，不过建议将按压加通气的CPR用于所有疑似心脏骤停的儿科患者。纳洛酮可由经过培训的实施人员、受过专门培训的非专业人员和未经培训的非专业人员施用。对于管理阿片类药物相关紧急情况的复苏，分别提供了不同的治疗流程图，适用于无法可靠检查脉搏的非专业人员和受过培训的施救者。阿片类药物相关OHCA是年AHA科学声明的主题

12、心肌炎

（新）：鉴于伴有心律失常、心脏传导阻滞、ST段变化和/或低心输出量的急性心肌炎患儿发生心脏骤停的风险较高，建议尽早考虑转入ICU监测和治疗。

（新）：对于心肌炎或心肌病和顽固性低心输出量患儿，骤停前使用ECLS或机械循环支持可能有益于提供终末器官支持及预防心脏骤停。

（新）：鉴于对心肌炎和心肌病患儿进行成功复苏所面临的挑战，一旦发生心脏骤停，尽早考虑体外CPR可能是有益的做法。

理由：尽管心肌炎约占婴儿心血管疾病猝死的2%、11儿童心血管疾病猝死的5%11以及成人心血管疾病猝死的6%至20%，但先前12,13PALS指南并未包含具体管理建议。这些建议与年AHA关于患心脏疾病婴儿和儿童的CPR

科学声明一致。

13、单心室：I期姑息手术（Norwood/Blalock-Taussig术后治疗建议分流术）患者术前和术后治疗建议

（新）：直接（上腔静脉导管）和/或间接（近红外光谱）血氧饱和度监测对I期Norwood姑息手术后或分流管放置后的危重新生儿的病情发展趋势和直接管理可能有益。

（新）：对于相应限制性分流患者，控制肺血管阻力可能作用不大，而使用全身性血管扩张药物（α肾上腺素能拮抗剂和/或III型磷酸二酯酶抑制剂）降低体循环血管阻力（无论是否用氧）则可能有助于提高全身性氧气输送量(DO2)。

（新）：I期Norwood姑息手术后的ECLS可能有助于治疗全身性低DO2。

（新）：在已知或疑似分流管梗阻的情况下，使用氧气、血管活性药物以增加分流管灌注压力以及在准备介入或外科手术干预时使用肝素（50-单位/kg推注）是合理的做法。

（更新）：对于I期修复前肺部过度循环以及有症状的全身性低心输出量和低DO2的新生儿，将Paco2目标设为50至60mmHg是合理的做法。可在机械通气期间采取这种做法，方式为减少每分钟通气量，或在有/无神经肌肉阻滞的情况下施用镇痛/镇静药物。

（旧）：对于I期修复前因肺循环量与体循环量比升高而处于骤停前状态的新生儿，50至60mmHg的Paco2可能有益，该目标可在机械通气期间通过减少每分钟通气量、增加吸入CO2比例或在有/无化学性麻痹的情况下施用阿片类药物达到。