儿童溺水的防治方案专家共识解读

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李蕾、张志泉等于年1月在《中国当代儿科杂志》上发表了《儿童溺水的防治方案专家共识》，本共识回顾了溺水的流行病学、抢救、复苏、急性临床管理和预防文献。根据牛津循证医学中心证据评价标准对现有的证据进行了评分，然后根据这一标准提出了建议证据，旨在为进一步降低溺水造成的儿童死亡率和致残率提供依据。本文对此意见进行解读。

一

流行病学

世界各国溺水风险最高的年龄组是1~4岁儿童，主要原因是意外落水。在我国，1~14岁儿童溺水死亡率为10.28/10万，溺水死亡人数占该年龄组伤害死亡的44%。我国儿童溺水死亡率存在明显的地域和城乡差别。高溺水死亡地区主要集中在南方各省，包括四川、重庆、贵州、广西和江西等省的农村地区。

二

病理生理特点

溺水是因淹没/浸入在液体中造成呼吸受阻的过程。溺水对人体脏器的损害主要是由缺氧引起，主要的靶器官包括肺、脑、心脏和肾脏（表2）。

三

院前急救

01

解救溺水患儿

溺水者在水中待的时间越短，从抢救到心肺复苏（CPR）成功的间隔越短，预后越好。因此，一旦发现溺水患儿，应立即开展救援。然而，在救援行动中，首先应该保障救援人员的安全。

02

水中复苏

脑缺氧是溺水者的主要病理生理损伤，其快速逆转是溺水复苏的首要目标。水中复苏（in-waterresuscitation,IWR）是指对仍在水中的溺水者进行通气，但不进行胸外按压。现有的IWR预后数据基于对巴西救生员救援的单一回顾性分析，显示接受IWR的患者生存率和神经功能预后显著改善。研究表明：保持水中通气直到被救援的溺水者存活率更高。

03

岸边早期复苏

现场CPR是否成功和到达急诊室时溺水者的意识状态是判断溺水者能否存活的主要因素。因此，尽快恢复通气改医院是岸边早期复苏的主要任务。建议所有可能与溺水患儿相关的陪伴人员都学习CPR课程，包括正确实施胸外按压和人工呼吸的培训，以便在溺水发生时，患儿可获得有效的救治。具体抢救流程如图1所示。

另外，许多溺水者在气道吸入水之前会吞进水，导致60%~80%的溺水者在恢复或复苏过程中出现呕吐，而误吸胃内容物后可加重肺损伤，故复苏时需要注意及时清理呕吐物。

04

保温

大多数溺水发生在低于33℃的水中，溺水者常常会出现低体温。水温越低，则溺水者出现意识丧失所需的时间越短，预期存活时间（从溺水发生开始计算存活时间）也越短（表3）。当体温低于30℃，需要积极进行复温治疗。

四

医院内急救

01

恢复呼吸功能

医院后，无呼吸的溺水患儿应立即气管插管，给予间歇正压给氧或呼气末正压给氧（PEEP），使塌陷的肺泡张开，防治肺水肿，同时保证肺内潴留的CO2能排出.无创正压通气（NIPPV）已成功应用于院前急救。与有创通气类似，NIPPV可以在预防低氧血症的同时增加气道压力以防止肺不张和减少呼吸肌的做功。

02

恢复有效循环

无自主心率者，应继续胸外心脏按压，并予以气管插管或气管切开、机械辅助呼吸，同时监测心电、血压、呼吸和体温。如果出现室颤即予以电除颤。可给予肾上腺素静脉或气管内给药促进心率恢复。

03

防治急性肺损伤

①NIPPV或有创机械通气给氧。

②小剂量多次气道内给予肺泡表面活性物质。

③糖皮质激素过去曾用于溺水病人，以促进肺复苏和表面活性剂的产生。然而，没有足够的证据支持溺水患者经验性使用皮质类固醇。

04

防治脑损伤

缺氧性脑损伤是影响溺水患儿预后的重要因素，而溺水时间是造成患儿严重神经功能受损或死亡的首要原因。因此，尽快解救溺水儿童进行早期复苏，缩短缺氧时间，是改善缺氧性脑损伤的关键。

由于缺氧引起的脑细胞水肿可能升高颅内压，严重时可压迫延髓呼吸中枢危及生命，因此，需要在保持呼吸、循环功能稳定的前提下，给予甘露醇脱水、呋塞米利尿等治疗，以尽早缓解颅内高压。

05

合理使用抗生素

尽管吸入水中的微生物可能导致肺炎，但迄今为止还没有研究表明，在溺水患者救治的初始治疗阶段中经验性使用抗生素是有益的。在没有这些检查的情况下，治疗的决定应该基于临床检查，重点是肺部或全身感染的证据。

06

低体温的处理

对于溺水者需要备有可测低温的体温计监测深部体温（温度计插入肛门10cm处）。当体温低于32℃时，溺水者可能对CPR无反应，因此，不能轻易放弃施救，应尽快复温至37~40℃，复温过程中需注意酸中毒和心律失常的发生。

五

儿童远离水环境相关问题的推荐

1.安全意识科普宣教。

2.危险水域的隐患排查整治。

3.救援人员的应急响应。

六

总结

溺水救治是一个争分夺秒的过程，及时发现溺水患儿，救援人员正确的施救，尽量缩短患儿溺水时间，才能增加生存机会。由于尽快恢复氧供是早期复苏的核心，所以，气道开放和有效通气是院前急救的关键，医院患儿的抢救成功率提供保证。然而，减少溺水对儿童危害的关键还是在预防，这需要家庭、学校和社会的共同努力，使安全教育深入人心，完备救援应急预案，将溺水带来的儿童意外伤害降到最低。

参考文献：

[1]李蕾,张志泉,郑成中,史源.儿童溺水的防治方案专家共识[J].中国当代儿科杂志,,23(1):12-17.

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