儿科复习丨呼吸系统疾病

呼吸系统疾病

呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道,左支气管细长，由气管向侧方伸出，而右支气管短而粗，为气管直接延伸，故异物较易进入右支气管内。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。腭扁桃体至1岁末才逐渐增大，4～10岁发育达高峰，14～15岁逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。婴儿则较少见。小儿肺泡数量较少且面积小，肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺盛，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质炎症、肺气肿或肺不张等。小儿呼吸系统免疫特点：1.非特异性：咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效清除吸入的尘埃及异物。2.特异性：sIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低，易患呼吸道感染。急性上呼吸道感染

引起急性上呼吸道感染——90％以上是病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒等,最常见的是呼吸道合胞病毒

继发细菌性感染→最常见的是溶血性链球菌(化扁），其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等

一般类型“上感”：临床表现→急性起病，鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，发热、烦躁、全身不适、纳差。可导致高热惊厥，部分患儿有腹痛，咽部充血，扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大。病程3－5天

两种特殊类型上感⑴疱疹性咽峡炎：柯萨奇A组病毒，夏秋季节好发，高热、咽痛、流涎、厌食，咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭可见疱疹，病程一周左右。⑵咽-结合膜热：腺病毒3、7型，春夏季节多，发热、咽痛、咽充血、眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大，病程1~2周。支气管哮喘

1、诊断标准年龄3岁，喘息发作≥3次――――――3分

发作时双肺闻呼气相哮鸣音，呼气相延长;―――2分

喘息症状突然发作―――――1分

具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等;――――――1分

一、二级亲属中有哮喘―――1分

记忆方式：2个3，2个2，对应一一

发作3次加3分两肺有哮鸣音加2分，药物治疗有效加2分喘息1次发作1分特异性病史1分一级亲属1分

评分标准：总分≥5分→婴幼儿哮喘，哮喘发作只2次，或总分≤4分→初步诊断婴幼儿哮喘（喘息性支气管炎）

如肺部有哮鸣音可做以下试验：①1‰肾上腺素每次0.01ｍg/kg皮下注射，15~20分钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分；

②予以舒喘灵气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。

2、咳嗽变异性哮喘诊断标准

　　（1）咳嗽持续或反复发作＞l月，常在夜间和（或）清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效;（2）气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）;（3）有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性（辅助诊断条件）;（4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性（辅助诊断条件）;（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。怀疑支气管哮喘患者——查外周血嗜酸性粒细胞计数有助于诊断。

3、治疗（不可用β受体阻滞剂）◎去除病因◎控制发作※支气管扩张剂（1）拟肾上腺素类药物（β2受体激动剂）常用药物有①沙丁胺醇（舒喘灵）；②特布他林（舒喘宁、喘康速）；吸入治疗为首选。 　　（2）茶碱类药物：氨茶碱，缓释茶碱。（3）抗胆碱药物：异丙托溴铵。※糖皮质激素类：治疗哮喘的首选药物。（1）吸入疗法：倍氯米松，布地奈德。（2）口服用药：病情较重者短期治疗。※抗生素：伴有呼吸道细菌感染者加用。（1）哮喘急性发作期治疗1）β2受体激动剂：β2受体激动剂是目前临床应用最广的支气管舒张剂，包括吸入法与口服法。吸入治疗是首选的药物治疗方法，其具有用量少，起效快及副作用小等优点。吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4～6小时，为缓解哮喘急性症状的首选药物 　　

2）全身性糖皮质激素：是控制哮喘发作的首选药物，但长期应有副作用多，主张局部应有。

3）抗胆碱能药物4）短效茶碱（2）哮喘慢性持续期治疗1）吸入型糖皮质激素：吸入型糖皮质激素（ICS）是哮喘长期控制的首选药物，也是目前最有效的抗炎药物，优点是通过吸入，药物直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少。通常需要长期、规范吸人1～3年才能起预防作用。2）白三烯调节剂3）缓释茶碱4）肥大细胞膜稳定剂：肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠，常用于预防运动及其他刺激诱发的哮喘。---仅为一种预防性药物。5）全身性糖皮质激素：在哮喘慢性持续期控制哮喘发作过程中。全身性糖皮质激素仅短期在慢性持续期分级为重度持续患儿，长期使用高剂量ICS加吸入型长效β2受体激动剂及其他控制药物疗效欠佳的情况下使用。6）联合治疗：

◎哮喘持续状态的处理※氧疗（最基本的处理）：氧浓度40%，氧流量4~5L/min，维持PaO-90mmHg。

※补液、纠正酸中毒（最基本的处理）：补1/5张含钠液，用碳酸氢钠纠正酸中毒。※糖皮质激素：支气管扩张剂效果不佳，必须及时早期全身应用较大剂量糖皮质激素。全身糖皮质激素作为儿童危重哮喘治疗的一线药物，应尽早使用。病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。氢化可的松或甲泼尼龙。※支气管扩张剂：①沙丁胺醇雾化剂吸入每1~2小时1次；②氨茶碱静脉滴注；③上述治疗效果不佳，可用沙丁胺醇静脉注射。※异丙肾上腺素：上述治疗无效者试用每分钟0.1μg/kg静滴。※镇静剂：水合氯醛灌肠。不宜使用麻醉剂和巴比妥类，因可引起呼吸中枢抑制。

6）抗生素酌情使用※机械呼吸指征：①严重的持续性呼吸困难；②呼吸音减弱，随之哮鸣音消失；③呼吸肌过度疲劳而使胸廓活动受限；④意识障碍，甚至昏迷；⑤吸入40%的氧而发绀仍无改善，PaCO2≥65mmHg。◎预防复发※免疫治疗※色甘酸钠:宜在好发季节前1个月开始用药※酮替芬※激素类气雾剂吸入能使哮喘缓解的患儿应继续维持量吸入6-24个月。支气管肺炎小儿时期最常见的肺炎，全年均可发生，以冬、春寒冷季节较多

病原→细菌、病毒，细菌以肺炎链球菌多见，病毒感染主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒等

病理生理→支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留临床表现→主要是发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿罗音⑴呼吸系统：发热：热型不定，咳嗽：早期刺激性干咳，以后有痰，气促：呼吸增快，鼻翼扇动，肺部可听到固定的中、细湿罗音。重症：呼吸困难，发绀，呼吸衰竭⑵循环系统①心肌炎：面色苍白、心动过速、心律不齐、ST-T改变。②心力衰竭a.婴儿心率次/分，幼儿次/分b.呼吸增快60次/分c.烦躁不安，发绀，面色发灰d.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张e.肝脏短期内增大f.尿少或无尿，颜面或下肢水肿

心衰的急救措施——立即静脉给予毒毛花苷K制剂

支气管肺炎合并呼吸性酸中毒原因——二氧化碳潴留

诱发心衰原因——肺动脉高压，中毒性心肌炎

⑶神经系统：烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷等重者中毒性脑病的表现。⑷消化系统：纳差、呕吐、腹泻、腹胀等重者中毒性肠麻痹的表现。辅助检查X线检查：双肺下野、中内带小斑片状阴影

并发症→1.肺气肿。2.胸腔积液。3.脓胸：金葡菌引起，G-杆菌次之。4.脓气胸：金葡菌引起。5.肺大泡：金葡菌引起。6.肺不张。7.酸碱平衡紊乱→混合型酸碱平衡紊乱最常见

治疗※一般治疗

※对症治疗①吸氧：鼻导管给氧流量0.5-1L/min,面罩给氧流量2-4L/min，鼻前庭导管給氧→氧浓度40%,必要时使用呼吸机。

缺氧明显——面罩給氧→氧浓度50~60%

②保持呼吸道通畅：雾化吸入，拍背吸痰，口服祛痰药物。③退热降温。④其他：心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、电解质、酸碱平衡紊乱等。※病原治疗1.肺炎链球菌：青霉素2.金葡菌：苯唑西林钠；耐药选万古霉素3.流感嗜血杆菌：阿莫西林+克拉维酸.4.大肠杆菌和肺炎杆菌:头孢曲松或头孢噻肟5.肺炎支原体和衣原体：大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素等

※抗生素用药时间①一般持续至体温正常后5－7天，临床症状基本消失后3天。②支原体肺炎至少用药2－3周，以免复发。③葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症，一般在体温正常后继续用药2-3周,总疗程不少于6周。※糖皮质激素治疗指征：中毒症状重、严重喘憋、伴中毒性脑病、胸膜渗出、感染性休克

地塞米松0.2-0.5mg/kg.d分2次（iv），疗程：3－5天，必须同时用抗生素

※肺炎合并心衰首选治疗→抗感染，其次利尿，最后强心小结→小儿肺活量：50~70ml/kg

急性支气管炎的主要症状——咳嗽

6月内婴儿无热性支气管肺炎考虑——衣原体肺炎

小儿支气管肺炎脓胸的病原菌——葡萄球菌

疱疹性咽峡炎——柯萨奇病毒A组

小儿重症肺炎腹胀明显，肠鸣音消失——中毒性肠麻痹

呼吸道合胞病毒肺炎

亦称毛细支气管炎→“毛氏三联征”：喘憋、三凹征、喘鸣音,病原体→呼吸道合胞病毒,好发年龄→1岁以内婴儿多见

临床症状：发热，咳嗽，喘憋，呼吸困难，三凹征、鼻翼扇动，呼气性喘鸣音，肺底部细湿啰音。肺气肿征可以有

最易出现的并发症——心衰

早期快速的病原学检查——免疫荧光法。呼吸道合胞病毒抗体测定→IgG3、IgG4

X线→小点片状阴影或肺不张，

治疗：加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好

腺病毒肺炎病原体→腺病毒3、7型

主要病理改变→支气管和肺泡间质炎,好发年龄→6~24个月小儿

临床特点——稽留高热，喘憋严重，肺实变体征，感染重，但WBC正常

最易出现并发症——心力衰竭

X线→早于体征，大小不等的片状阴影或融合成大病灶

支原体肺炎

刺激性干咳为突出表现，酷似百日咳样咳嗽，热型不定,症状不明显，咳嗽严重

确诊——冷凝集试验（一对一关系）血清冷凝集滴度上升1:32以上。治疗——首选红霉素

支原体＋心衰：立即静脉给予毒毛花苷K制剂

停药指证：支原体肺炎至少用药2～3周

X线：特征性改变——肺门阴影增浓,特点——肺下部呈云雾状浸润影，有游走性。

金黄色葡萄球菌肺炎临床表现：起病急，全身中毒症状重,呈驰张热，有猩红热或荨麻疹样皮疹,合并脓胸——叩诊浊音,合并脓气胸——浊音和鼓音

X线：易发生脓胸、脓气胸、肺大泡、多发性脓肿。易变性→金葡菌X线特征之一，故短期内应重复摄片

治疗：首选——耐青霉素酶青霉素，合并脓胸——首选胸腔闭式引流

停药指证：葡萄球菌肺炎比较顽固，一般总疗程≥6周。

儿科复习要点

年龄分期及各期特点丨生长发育丨儿童保健计划免疫与预防接种丨营养和营养障碍丨新生儿与新生儿疾病丨遗传性疾病丨

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