版丨广东省医院感

粤卫函〔〕号

各地级以上市卫生健康局（委）：

　　为进医院感染预防与控制工作，根据《传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医院感染管理规范》《新生儿病室建设与管理指南（试行）》等，我委组织专家制定了《广东省医院感染预防与控制工作指引（版）》，现印发给你们，请贯彻执行。

广东省卫生健康委

年5月2日

广东省医院感染预防与控制工作指引（版）

为进医院感染预防与控制工作，根据《传染病防治法》《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医院感染管理规范》《新生儿病室建设与管理指南（试行）》等，制定《广东省医院感染预防与控制工作指引（版）》。

一、组织管理

（一）医院感染管理责任制，严格执行有关技术操作规范和工作标准，医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

（二）住院床位总数在医院医院感染管医院感染管理部门。住院床位总数在医院医院感染管理工作的部门。其医院感染管理专（兼）职人员。

医院医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，医院院长或者主管医疗工作的副院长担任，并认真履行工作职责。

（三）医疗机构要建立健全医疗安全与风险管理体系，进一步加强对重点部门、重点环节、重点操作和重点人群的安全风险管理。

二、制度建设

（一）医疗机医院感染管理的规章制度和工作规范，医院感染的预防与控制工作。

（二）医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关要求，建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制制度并认真落实。

（三）质量管理有追溯，建立暖箱流动登记制度。新生儿如换病床或换房间，应当有相关记录。

（四）医疗机构根据规定建立清洁消毒制度，并按照制度对地面和物体表面进行清洁或消毒。

（五）医院感染病例的诊断、报告制度，并严格按照有关规定及时报告。医院感染暴发处置制度和应急预案，并组织演练。

三、院感防控基本工作

（一）医疗机构要规范诊疗行为，确保医疗安全，提高医疗质量。要细化并严格遵守医疗质量安全核心制度，认真贯彻执行诊疗相关规定。医院感染管理规范、指南、操作规程等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

（二）医院感染医院感染病例，医院感染监测制度，医院感染的危险因素，医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

（三）医疗机构应为医务人员提供充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位，保障医务人员的职业健康。

（四）医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。

（五）医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

（六）医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定进行分类、管理和处置。

四、新生儿病房设置

（一）新生儿病房应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和技术力量。

（二）新生儿病房的医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。

（三）新生儿病房应当设置在相对独立的区域，医院的污染区，靠近产科病房及产房。

（四）新生儿病房床位数应当满足患儿医疗救治的需要，并符合国家和省的有关要求。

（五）新生儿病房应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。

（六）新生儿病房应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理，并符合国家和省的现有规定。

（七）新生儿病房护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作医院感染控制技术。

（八）新生儿病房可根据实际需要配置其他辅助人员，经过培训并考核合格。

五、新生儿病房院感防控工作

（一）新生儿病房严格实施分区管理，进行分区诊疗和护理，护理人员各区域不交叉。条件不允许时，诊疗和护理操作应当遵守以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。要建立院感病例的诊断、报告制度，并严格按照有关规定及时报告。

（二）新生儿病房应当建立健医院感染管理规章制度、相关诊疗技术规范、操作流程，明确岗位职责，保证医疗质量及医疗安全。

（三）针对感染的高危因素、重点环节、重点人群，应当实施目标性监测，落实呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、多重耐药菌感染等的预防与控制措施，医院感染发生率。

（四）对感染性疾病患儿（含多重耐药菌感染）应当及时采取隔离防控措施并有标识。

（五）新生儿病房医护人员在进行诊疗、护理过程中应当遵循无菌操作原则，严格执行手卫生规范、安全注射原则，实施标准预防，做好各项防控措施，确保医疗安全。

（六）新生儿病房应当建立出入室管理制度，患有皮肤化脓性感染、呼吸道感染、消化道感染等传播性疾病的人员限制入室。

（七）配奶间环境设施应当符合国家相关规定。医院感染知识培训且符合国家相关规定。

（八）新生儿病房应医院感染病例监测，医院感染病例的上报管理制度。制订并医院感染暴发应急预案和处置流程，并组织应急演练。一旦出现，及时上报，立即组织调查，并采取有效干预措施，必要时停止接收新患儿。

（九）普通新生儿病房应当保持空气清新与流通。如为空气净化病房，应做好维保与监测管理，并有相关记录。

（十）新生儿病房使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：

1.高度风险的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。

2.一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

3.蓝光箱和暖箱应当每日清洁，如有湿化液应当每日更换。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周更换，用后严格终末消毒。

4.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒（或一人一用一更换）。

5.患儿使用后的复用奶瓶、奶嘴应先清洗，后消毒。盛放奶瓶的容器必须每日清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒，并有记录。

6.严格规范外来奶管理，并有相关制度与流程，做好记录。

7.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。

六、医院感染暴发上报及处理

（一）医院医院感染暴发的正确辨识，严格按照《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》执行，积极开展调查，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

（二）医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

附录：名词解释

（一）医院感染：医院内获得的感染，包括在住院期医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院医院感染。

（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。

（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。

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