困难气道的10项原则

由于解剖或插管周围的情况，患者很难插管。例如，在急诊室、院前和分娩室中，插管失败更为常见。紧急操作往往比选择性插管更严重。作为插管者，我们需要知道如何预测和管理这些可能困难的插管。我们如何保护我们的病人？

1、检查每个病人是否有潜在的气道困难

ASA根据通气能力或插管能力定义了困难气道：

困难通气：如果预防氧饱和度在正常范围内，训练有素的提供者不能使用面罩通风和%氧气维持90%以上的氧气饱和度。

困难插管：需要经过培训的提供者进行3次以上的插管尝试或持续10分钟以上的插管尝试。

不幸的是，这些定义在事实之后描述。虽然有时候你会对插管时气道困难感到惊讶，但通常会有警告信号。在诱导前认识到插管困难或通气困难的可能性，统计上减少了死亡和脑死亡的风险，即使并发症发生在以后。

不幸的是，插管前并不总是勤于做气道检查。即使是，他们也可能不会采取适当的预防措施。多达8%的CICV事件没有记录的气道检查，如果他们确实有一次，无论怎样，标准麻醉药都是在面对气道危险因素的情况下进行的。

认识到有潜在气道困难的患者是一个机会，它允许您提前准备有设备、人员和备份计划。它可以帮助你决定清醒和镇静插管，或者选择使用或不使用肌肉放松剂。它还可以提醒您，如果可能，患者可能需要在不同的设置或与经验丰富的提供者接受护理。它可以帮助你准备好你的团队来帮助你。即使你计划用喉罩气道镇静，或者一般使用喉罩，你也必须随时准备插管。我教我的学生，在他们开始麻醉之前，他们必须问自己两个问题：这个病人很难插管吗？这个病人很难通气吗？

这个病人很难插管吗？

喉镜检查成功有3个要求。您必须能够：

充分张开嘴插入刀片并向内看；

将3个气道轴对齐，使喉至少部分进入视野（即，将头部向后倾斜并使下巴向前）；以及

有足够的空间把舌头向前移动，远离声门。

如果没有这三种情况，喉镜检查时的视野有限，通气也可能是一个挑战。

临床情况将对评估产生很大影响。计划手术、现场紧急插管、临床病房抢救、分娩和分娩套房都会受到独特的复杂因素以及时间压力的影响。

协助快速评估的助记符，特别是在紧急情况下有帮助的是LEMON分数（表1和图2）。得分越高，最多10分，就越需要谨慎。然而，不要仅仅计算lemon评分，而不考虑为什么这些特殊的特征可能会使插管或通气更困难。相反，使用你期望困难的标准来指导你的计划和行动。

我能给这个病人通气吗？

也许比识别插管困难的患者更重要的是识别通气困难的患者。据估计，面罩通气困难的发生率为5%。例患者的回顾显示，0.15%的诱导中出现通气困难，例中有1例出现通气困难。其中，25%也难以插管。研究人员发现5个独立的预测不可能面罩通气的因素：

辐射相关颈部改变、男性、睡眠呼吸暂停、MallampatiIII或IV级、有胡须（防止面罩密封过紧）

并不是所有的麻醉提供者在使用肌肉松弛剂前都会例行测试通气，因为根据他们的经验，肌肉松弛剂后的通气几乎总是比较容易的。因此，先测试通气，即使有困难，也不会改变他们的计划，实际上会使呼吸暂停的时间更长。没有明确的证据支持或不支持是否测试通气。确实值得考虑的事实是，如果证明不可能进行通气，那么肌肉放松可以让插管者更快地放置确定的气道。

sugammadex（Bridion，Merck）作为一种快速逆转剂的出现使许多从业者对这种方法更加满意，因为长效松弛剂的逆转现在可以相当快地发生。

目前，当诱导后出现通气困难时，没有明确的具体管理建议。当遇到通气困难时，一些医生按计划进行；如果可能，其他医生叫醒患者，并进行光纤插管。一些医生避免肌肉放松或跳过直接喉镜检查，并立即采取其他主要技术，如视频喉镜检查。无论您在遇到困难的通气时如何决定继续，您必须准备好处理困难的插管和潜在的CICV情况。

如果你从一开始，在诱导之前，相信通气会很困难，那么你需要停下来考虑你在做什么。我总是告诉学员，继续进行诱导，特别是长期肌肉放松剂，是在打赌，如果出于某种原因插管困难，你将能够为他或她通气。这是一个需要深思熟虑的决定。

在我的另一个案例中，我为一个类似于图3中的病人提供了护理。他有一个大鼻赘，但其他情况下似乎有正常的气道。我的病人的鼻子连最大的通气面罩都不适合，所以无法将口罩贴在脸上。我不能给他通气。我没有冒着潜在的CICV危机的危险，而是做了清醒、镇静的光纤插管。

2、不是每个遇险患者都需要插管

病例“急性肺水肿”：作为麻醉医师指导或当天，我被紧急呼叫到康复室。一名60岁的男子，身高5英尺7英寸，体重磅（体重指数，50公斤/平方米），呼吸困难，坐在床上直立。血压/mm汞柱，脉搏次/分钟，呼吸频率35次/分钟。10L非重复呼吸器面膜的氧饱和度为88%。他极度焦虑，几乎要惊慌失措。他还抱怨腹部切口的手术疼痛。他的肺CT双侧高密度影。综合病史，他似乎患有急性肺水肿，可能是液体过负荷。他有一张圆脸，下巴多，长颈短，是马兰帕提四级。喉镜曾被用来选择性插管进行手术，但在图表中指出，他很难通气。

我叫把急救车和喉镜带到床边，但我真的不想在康复室里诱导和重新给这个病人插管。他是一个潜在的困难插管，更为相关的是，一个已知的困难通气病人。他血流动力学状态不稳定，可能无法忍受仰卧位。此时，我不确定是否涉及心肌缺血；心电图仍在等待。在观察和等待我的气道设备时，我给舌下硝酸甘油，20mg静脉速尿和4毫克吗啡用于疼痛和焦虑，并让患者连接到康复室BiPAP（双水平正气道压力）机。

几分钟内，随着氧饱和度上升至90%，呼吸速率降至25，收缩压降至mmhg，患者的临床状况有所改善。他的生命体征和通气能力持续改善，直到他被转到ICU时，他不再需要BiPAP。

讨论：当面对严重呼吸窘迫的患者时，退后一步不插管是非常困难的。不插管或插管的风险是相同的：潜在的气道损失、缺氧和血流动力学应激。什么情况下需要立即插管？问题包括：

是否无法维持或保护气道？是否存在氧合和通气故障？是否需要根据预期的临床过程进行插管？在这种情况下，病人是维护和保护他的气道和服从命令。他保持了少量的充氧和通气。如果病情恶化，他有需要插管的危险，但医疗管理可能会迅速改善情况。在这种情况下，等待和治疗是一个适当的选择。尽管如此，我还是在床边准备了紧急设备，以便进行困难的插管。除了病人的情况，决定是否和何时插管是一个判断决策，应该基于设备和人力资源，以管理插管和任何并发症。决定还必须考虑可用插管器的气道管理技能和经验。有时医疗管理是更安全的选择。3、团队合作和沟通是必不可少的案例“沟通失败”：我们在肯尼亚执行一个义工整形外科医疗任务，在接下来的5天里安排了4个手术室的个孩子，大部分是唇裂和腭裂。我们计划了12到14个小时的手术日，所以对效率的需求很大。作为麻醉小组的组长，我被叫去帮助插管。麻醉师刚刚对一名5岁的唇裂患者进行了面罩诱导麻醉，但没有看气道或图表。当他去插管时，他发现孩子有一个以前颞下颌关节（TMJ）感染导致的冰冻下巴。没有办法进行直接喉镜检查，因为嘴实际上无法打开。此外，孩子的下巴非常短，所以这显然是一个困难的气道。我们是怎么陷入这种境地的？外科医生打算给这个孩子做颞下颌关节手术，作为一个附加的手术，但没有告诉团队，假设我们已经知道了（毕竟，这是在他的病历上）。我对所有的孩子都做了检查，但由于人数太多，很多体检都由我们的医生助理帮忙。她注意到这个孩子在她的病历里不能张嘴，但她没有告诉我，假设我看到了病历。做这个病例的麻醉师感到时间紧迫，没有阅读外科医生或助理医师的病历。幸运的是，这孩子很容易通气。我之前在菲律宾执行任务时麻醉了一个非常类似的病例（图4）。我对清醒和睡眠中的病人（包括儿童）进行盲鼻插管非常有经验，感觉很舒服。我通过适当尺寸的气管内插管（ETT）连接器将鼻气道连接到麻醉回路上，以维持深度吸入麻醉。如果有一个红色的橡胶导管加上一个吹气钩适配器，我也可以用它。随着孩子在氟烷下自主呼吸，我们很快通过另一个鼻孔做了盲鼻插管。讨论：我们在盲鼻插管期间用于通气和维持麻醉的策略对于维持呼吸暂停或自发通气麻醉患者的深吸入麻醉是一个有用的方法。如果你保持口腔密封，你甚至可以让助手在你进行盲鼻插管时通过鼻气道进行人工通气（图5和图6）。在小儿全麻诱导手术后盲鼻插管或光纤插管时，这项技术尤其有用。请注意，如果鼻气道尖端插入太远，它可能会阻止进入声门，干扰ETT的通过。如果ETT一直绕过喉部，试着稍微向后拉鼻气道。插管成功。然而，我的团队，包括我自己，未能进行沟通，导致我们在没有计划或准备的情况下使用这种麻醉剂，这种失败很容易造成呼吸道灾难。如果我没有这方面的经验，或者通气很有挑战性呢？放弃麻醉剂，叫醒病人，改天再回来是完全可以接受的。非紧急困难气道不是在危险气道中尝试新技术的最佳时机。团队合作和沟通是问题解决和危机管理成功与否的关键因素。首先，评估一下形势和你自己。即使是经验丰富的插管者在紧急情况下也会感到兴奋，但我们控制自己的兴奋，让肾上腺素为我们工作，而不是对我们不利。控制自己的警觉。领导人，包括控制呼吸道的人，必须保持冷静。如果你表现得惊慌失措，你的团队其他人会跟着你。我教我的学生插管是一个团队的努力，这意味着这是一个协调的努力，由一小群人有一个共同的目标。为了成功，每个人都需要知道问题和计划，尤其是当你期待困难的时候。如果你的助手不知道这个计划，那么他们可能无法完成你需要他们做的事情，甚至可能意外地破坏你的努力。快速评估情况。考虑您在哪里以及您拥有哪些资源：

团队中谁是领导者，这清楚吗？清晰的领导能力使问题解决更快、更有效。代表。你自己做任何事情都会干扰到深思熟虑的问题解决。

病人是否通气？通气优先于插管。你有足够的人做你需要做的事情吗？或者房间里有太多人造成喧闹的混乱？不要犹豫地请求或多或少的帮助，并要求沉默，这样你的助手可以听到你的命令。你也希望能够听取他们的建议，因为在危机中作为一个团队思考是无价的。说出你的想法（你的帮助者不是头脑的读者）。多年来，我注意到麻醉提供者可能会在危机中与其他麻醉提供者交谈，但通常在保持外科医生、护士和擦洗技术人员的信息方面的技能较低。不要只跟麻醉同事（或你自己）交谈。告诉整个团队的计划A和计划B。你想要实现的是一个共享的精神模型，整个团队都在以相同的事实运作，每个人都在不断地更新患者的情况，所有的操作都是在同一计划上。共享的心智模型也允许您的团队提出建议。团队步骤共享的心理模型是团队战略或团队策略和工具的重要组成部分，以提高绩效和患者安全。这种沟通方法使建立协调良好、高效的团队成为可能。对TeamStepS原则的完整回顾太复杂，无法在此包括在内，但关键技能集是改进沟通、领导、情况监测和相互支持。关键事件培训日益强调每天练习这些技能，因此在紧急情况下，这些技能是第二性质的（表2）。案例“沟通的最佳方式”：我被叫到重症监护室置换一个脓毒症引起的急性呼吸窘迫综合征患者的ETT。病人的ETT气囊被裂开了，管子周围有一处严重的泄漏。这名75岁的男子有严重的脊柱后凸继发于强直性脊柱炎，并已开始难以插管，因为他的头是向前倾斜，几乎触及他的胸部。他依赖呼吸机，需要20cmh2o的PEEP（呼气末正压）和%FiO2（吸入氧的分数）来维持90%的氧饱和度。即使是短时间的呼吸暂停也会导致严重的缺氧。虽然气囊漏了，但我们还是可以通气，所以我有时间组织。我的护士麻醉师把困难的气管推车和气管镜送到了重症监护室。我召集了我的CRNA，呼吸治疗师和两个ICU护士。我告诉他们，我担心如果我在换气过程中失去了气道，我可能无法使用气囊阀面罩给病人充氧。因此，我会用气管镜来观察喉部。一旦我看到声门，我会让我的CRNA通过一个与氧气相连的ETT交换器进入ETT。下一步，我会把直视下的管子换成气管镜。我想要换热器作为万一有困难时的保险。我让人把急救车带到房间外面，因为我知道如果需要的话，最下面的抽屉里有一个环状甲状腺手术托盘。呼吸治疗师抽空站在一旁。第二个ICU护士叫出了生命体征和血氧饱和度。我在困难的气道车上准备了纤维支气管镜作为备用。一旦我们开始，ETT交换只花了不到一分钟的时间来执行，因为每个人都知道计划和他们的角色。最终我们不需要所有这些预防措施，这有关系吗？没有人总是为失败做好准备。4、如果气道困难，考虑清醒插管当我在训练时，对于预期困难的气道进行清醒插管是常规。盲鼻插管和光纤插管是常见的方法。像GlideScope和McGrath视频喉镜这样的仪器的主要使用已经彻底改变了边缘气道的插管，使得清醒插管的需求变得不那么普遍。然而，每当你看到困难的气道，你至少应该考虑清醒插管，如果只是排除它作为一个潜在的更安全的方法。提供者可能出于各种原因避免清醒插管，包括：