同呼吸,共命运浅谈呼吸道标本细菌培养

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同呼吸共命运-浅谈呼吸道标本细菌培养

伴随人生中的第一声啼哭，我们的呼吸道就开始工作了，在吸入新鲜空气的同时，各种微生物也随之进入呼吸道，从此你(患者)我(医生)就同呼吸共命运了。细菌培养是一种用人工方法使细菌生长繁殖的技术，主要是将标本接种于适当的固体培养基，再将培养基置于特定的温度、湿度、二氧化碳浓度等培养条件中使细菌在培养基上进行自我繁殖，分离目标病原菌，再进一步对所得单个菌落进行形态、生化、血清学反应鉴定及药敏实验。一、细菌培养检验周期长，特殊病原体需调整培养条件感染部位标本分离出病原菌，是明确感染原因的直接证据，药敏结果能给临床个体化治疗提供帮助。而细菌鉴定和药敏对其生长繁殖速度依赖性强，直接影响了细菌培养的检验周期。大多数细菌的生长繁殖速度是每20～30分钟分裂一次，少数细菌分裂较慢，如结核分枝杆菌则需要18～20小时分裂一次。细菌菌龄对细菌染色、药敏结果存在较大影响，早期菌落过小，目标菌中掺杂杂菌肉眼不易识别，极易导致细菌鉴定错误或失败，因此美国临床实验室标准化协会（CLSI）要求病原菌需要孵育18～24小时后再进行细菌鉴定和药敏判读。常规细菌培养主要是针对常见的致病菌，部分特殊病原体对培养基的营养成分、温度、有氧浓度要求不一，因此患者疑似特殊病原体感染时，需要与实验室人员沟通实验室是否具备相应培养条件、感染部位标本的采集正确与否、与感染相关的患者病史等情况。医技双方的有效沟通才能得到满意的细菌培养结果。二、上呼吸道感染以病毒感染为主，社区获得性肺炎以细菌和病毒混合感染多见呼吸道感染是指呼吸系统发生感染，分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。急性上呼吸道感染（简称上感）是由各种病毒和/或细菌引起的鼻、咽或喉部急性炎症的总称，以病毒感染多见，占70%～80%，细菌感染占20%～30%。根据病史、流行病学、鼻咽部的症状体征，结合周围血象可做出临床诊断，一般无需病因诊断。病毒性感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌性感染时，外周白细胞总数和中性粒细胞比例增多，有核左移现象，同时伴有C反应蛋白升高。咽喉标本最常用于诊断化脓性链球菌咽峡炎，病毒性咽炎不适合做咽拭子培养。急性下呼吸道感染（病程为持续21天或更短时间），通常以咳嗽为主要症状，通常还有其他下呼吸道症状（有痰、呼吸困难、喘息或胸部不适/疼痛），需排外其他疾病（如鼻窦炎或哮喘）。成人社区获得性肺炎患者多为两种或多种病原体混合感染，最常见的是肺炎链球菌和呼吸道病毒。在77例美国确诊为年大流行性流感（H1N1）的致命病例中，有22例（29％）在肺组织标本中发现了同时发生细菌感染的证据，其中包括13％的肺炎链球菌。欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》研究调查了门诊、住院、重症监护病房患者成人社区获得性肺炎的病因学，大多数门诊与住院患者轻度感染患者的微生物病因是相似的，细胞外细菌以肺炎链球菌感染为主，其次是流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌。细胞内细菌感染以肺炎支原体最常见，其次是军团菌和衣原体。60％的社区获得性下呼吸道感染和30％的社区获得性肺炎有病毒参与。三、上呼吸道标本只进行特定微生物的检测上呼吸道与外界相通，常有很多定植菌，不同的菌对人体健康影响有所不同，如凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌不会引起上呼吸道感染，化脓链球菌、溶血隐秘杆菌能在机体免疫力低下时（如病毒性感冒后期）导致上呼吸道化脓性病变；脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌能入血导致菌血症、脑膜炎，百日咳博德特菌能下行导致肺部感染，而部分细菌又只局限于某种特定的疾病，例如b型流感嗜血杆菌与会厌炎有关、白色念珠菌与鹅口疮有关、白喉棒状杆菌与白喉有关、金黄色葡萄球菌与鼻腔化脓性病变有关。因此，上呼吸道标本只进行特定微生物的检测。四、正确理解呼吸道细菌培养的价值，社区获得性肺炎患者应重视血液培养呼吸道标本微生物学检查可为病情严重患者的治疗提供帮助，为临床经验性抗菌药物使用提供流行病学数据。肺炎患者最容易提供的标本是痰，而高质量的脓性痰较难获得。许多肺炎患者没有痰，特别是老年患者。社区感染患者中仅有20％～50％检测到可能的细菌病原体，很难区分定植和病原菌感染，通常不建议进行微生物学检查。痰培养结果与经气管吸出物之间发现了良好的一致性，其价值取决于标本的收集和处理方式，上呼吸道菌群的污染对痰培养的敏感性和特异性有较大影响。痰涂片革兰染色，对指导痰培养的处理和解释很有价值。当培养物中分离出的细菌与革兰染色中90％的白细胞中存在的细菌形态一致时，这样的痰培养结果最令人信服。经纤维支气管镜获取的支气管肺泡灌洗液和保护毛刷标本适合做细菌定量培养，当可能致病菌的菌落数大于阈值时，其诊断下呼吸道感染的特异性可达82%～91%，诊断价值远高于痰标本。血液培养在社区获得性肺炎诊断中具有很高的特异性，在一项关于细菌性社区获得性肺炎的前瞻性研究中，在79％的可接受标本中观察到主要细菌形态，并且在这些患者中有85％的患者血液中存在一致的病原微生物，欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》建议对所有需要住院的社区获得性肺炎患者进行血液培养。五、呼吸道标本采集注意事项根据临床表现和诊断用途的不同，有选择性地采集标本，以便更好地分离病原菌。呼吸道标本应在抗菌药物治疗前采集，采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。人体喉以上呼吸道黏膜表面及唾液中含有大量正常菌群；口腔卫生状态差的患者，以及老年、重症或住院患者的上呼吸道定植菌更多，致使途经口咽部咳出的痰常受到正常菌群和定植菌的污染，因此留取痰标本前一定要注意口腔清洁，从深部咳出痰。人体在进食时通过反射会分泌大量唾液，食物中有掺杂杂菌的潜在影响，因此以晨起后进食前采集呼吸道标本最佳。标本采集后需在2小时内尽快送检，延迟送检会导致标本中杂菌过度生长，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌因不适宜长时间暴露于外界环境而菌量减少或死亡，被杂菌生长所覆盖，出现培养失败。上呼吸道标本包括鼻、咽、喉拭子标本，采集前可用生理盐水反复漱口后，先用一支干棉签轻擦去病变处表面的污染物，再用另一支棉签蘸取无菌生理盐水，挤压患处，采集脓性渗出物。采集鼻拭子时采集部位一定要达到鼻前庭处。

参考文献：

急性上呼吸道感染基层诊疗指南（年）,中华全科医师杂志,,18(5):-.

临床微生物检验问与答（第2版），张秀珍，朱德妹主编，人民卫生出版社，.

WoodheadM，B1asiF，EwigS，eta1．EuropeanRespiratorySociety；EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases．Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections．EurRespirJ，，26：-．

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