ELSO小儿体外心肺复苏指南

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今天，小编为大家分享ELSO小儿体外心肺复苏指南。

为什么考虑ECPR治疗儿童心肺骤停?

因为常规CPR不足以优化所有儿科心脏骤停情况的结局。常规心肺复苏(CPR)术后儿童神经系统预后仍然较差。一般来说，循环恢复前CPR持续时间越长，生存率越低，神经系统预后越差。

什么是ECPR

ECPR的定义是:在常规CPR及进行人工或机械按压过程中进行ECMO辅助，或在没有持续按压的情况下，在自然循环恢复20分钟内进行ECMO辅助。ECPR过程中ECMO的作用:1.治疗、干预、诊断、转运和康复的桥梁；2.器官移植或替换为其他辅助装置的桥梁；3.姑息治疗的桥梁。

ECPR结果和ELSO登记资料

ELSO登记收集了自年以来心肺复苏术中接受ECMO插管的儿童资料。总结了已发表的接受ECPR的患儿存活至出院的生存率（表1）。在一项结合-年ELSO和美国心脏协会复苏指南的儿童数据的研究表明，接受ECPR的儿童存活至出院的比例为31%。儿童的出院存活率较成人高，可能的原因是:1.ECPR在很大程度上是提供给住院和在重症监护室中的儿童；2.从心脏骤停到恢复体外循环的时间明显缩短；3.与成人股动脉插管相比，插管策略更常使用颈部或中央血管。存活患儿出院时的神经系统状况良好，但长期预后尚不明确。

如何部署高质量的ECPR?

高质量的ECPR是一种复杂的干预措施，不应作为一种临时程序应用于患者。只有在健全的的系统中存在具有指导意义的指南，并能结合当地的有效临床方案时，ECPR技术才可以被应用于特定的患者群体。

病人的选择、背景和环境

院内心肺骤停，最好首先考虑患儿是否患有心脏病。对于存在下列三种情况的患儿：1.胸外按压时心排量有限；2.胸外按压时肺部有效血流量和氧合受限；3.脑灌注不足，因考虑到常规CPR的效果可能有限，在病人条件适宜的情况下，需要尽早考虑ECPR。此外，在特殊的心脏病人群中，只有根据他们各自的功能解剖结构制定ECPR插管策略才能获得最佳的脑复苏。对于没有原发性心脏病的患儿，报道非常有限，其与ECPR相关的结果普遍比有心脏病的患儿差。如果目击到心脏骤停且判断患儿情况可逆，可以考虑将高质量ECPR与高质量常规CPR结合起来。

对于儿童发生院外儿科心肺骤停，目前没有足够的数据指导是否使用ECPR。

ECPR的决策和时机

如果患者适合接受体外复苏措施并可从中受益，并且临床医生认为(或预期)常规CPR措施对心脏骤停难以奏效，那么就需要做出决定是否进行ECPR。机构章程通常设计5-10分钟的延迟时间，以保证高质量CPR的实施。一些组织规定院内事件的启动时间30分钟或40分钟。一般来说，在心肺复苏时长超过40分钟后建立ECMO，患者预后显著下降。

团队

ECPR需要由经过专业训练的人员且协调良好的小组实施(如表2和3)。1.标准复苏措施的第一步应由可完成高质量心肺复苏的人开始，且在ECMO之前和插管期间尽量减少CPR的中断。2.一个专门从事ECPR的团队，他们可以熟练的进行快速插管和ECMO环路准备。3.团队呼叫响应系统用于有效地调动整个ECPR团队和必要的资源。4.ECPR团队在不同的机构中组成不同。ECPR小组可全天待命。5.ECPR是一种低发生率的高风险事件:系统和团队需要进行模拟培训和测试，以有助于维持高性能团队的效率。此外，高效的领导对模拟和实际的临床复苏事件都有积极的影响。

ECPR的设备注意事项

1.存储的ECPR设备系统需要准备完善，以便快速启动。预先组装的干或湿性环路可与预先设定的气源和电源连接；2.系统可以使用离心泵或滚压泵。与滚压泵系统相比，离心泵通常更简洁，机动性也更好；3.ECPR系统包括一个热交换器。热交换器用于提供目标温度管理(TTM)。

ECPR预充方案

没有证据支持哪种预充方法更优。可使用晶体溶液(如乳酸Ringers或浆细胞)预充环路，也可使用红细胞或全血。不应因等待血源而延迟ECMO启动。

ECPR中的氧合和二氧化碳去除

尚无证据指导ECPR部署期间气体管理。对于院内ECPR，一些中心在ECMO回路上使用混合气体(O2和空气)，监测FsO2并试图减少高氧，因为其可能加重缺血相关的再灌注损伤。尚无证据来指导ECPR中CO2的管理。早期测量动脉血气有助于避免低碳酸血症和高碳酸血症，低碳酸血症改变脑血流并可能影响神经系统预后。对于能为体重小于3千克的患者提供ECPR支持的医疗中心，需要配备可以设置为低流量通气的气体流量计，以避免患者出现医护人员注意不到的低碳酸血症，因为目前使用的膜材料容易发生快速脱羧作用而释出二氧化碳。

血管通路和插管

ECPR的插管必须迅速，可使用外周或中央插管。目标流量需通过患者体型大小所估计的心输出量和基于潜在疾病的生理需要而设置。外周插管可以通过切开或经皮穿刺或两者相结合的方法完成。解剖部位的选择取决于引流和灌注管的大小。对于20~40公斤(解剖结构正常)以下的儿童，右颈部是插管最快的解剖部位，从颈内静脉引流，颈总动脉灌注。股静脉和动脉插管适用于年龄较大的儿童和成人。颈部插管可能与死亡率降低有关。没有资料表明哪种插管方法能提供最好的心肺脑再灌注。中央插管通常用于近期做过开胸手术的心胸外科患者。可经右心房和主动脉直接插管。在这些患者中，插管及实现目标流量所需的时间通常更短。先天性心脏病患儿可能需要个体化插管策略来优化ECMO对脑、心循环灌注。图1A-H说明了特殊循环情况下的插管策略建议。需要较高心脏排量的儿童可能需要更粗的管径或选择中央插管。

血管通畅

既往有过血管操作的儿童，血管可能受损，甚至结扎。对于这些患者，应有发生心肺骤停时的预设血管操作方案，以防止ECMO启动的延迟。

其他设备

ECPR需要准备好无菌的一次性设备。可以移动到患者床旁的装有各种套管和连接设施的推车是必要的。床边还应准备好无菌套包、缝合线、预充液或插管用的手术器械。负责插管和ECMO管理的人员必须熟悉手推车和设备，以便快速执行ECPR程序。

药物

机构应根据当地ECMO方案，在插管前给予肝素。抗生素预防给药也类似于当地ECMO方案(对于外周或开胸插管可能有所不同)。如果在实施CPR时尚无给药的血管通路，可以在使用肝素或抗生素之前开始插管。

插管地点

1.每个机构都应指定适宜的插管地点(如ICU或导管室)，并有将患者运送到这些地点并在途中进行CPR的方案；2.优化心脏骤停后患者管理(PCAC)；3.有必要预先确定操作的最小范围、人员站位和相应的设备需求等。

ECPR章程

不同情境下所在团队中的个人可以同时完成多项任务(见表2和表3)。1.方案包括病人的选择和启动标准，如果不在心脏骤停发生地插管所需转运到的位置，转运说明，以及CPR措施；2.ECPR协议应规定不同角色的任务和任务完成的顺序；3.流程图应包含关键步骤和用以验证安全性的暂停时间；4.预设的从事件开始至达到充分ECMO流量所需的目标时间十分重要；在复苏和插管过程中，必须有专人负责记录和计时；5.每个机构都应该制定标准，以选择在心脏骤停发生所在地进行插管，还是进行持续心肺复苏并转运至指定地点插管。对于院内发生的心脏骤停事件，一些机构的目标是通过建立体外循环或使患者恢复自发血液循环从而在30到40分钟内实现目标血流量。这包括：ECPR团队响应并让到达床边所需的时间(大约5分钟)，进行插管的时间(大约15-20分钟)，同时进行高质量的CPR，环路预充。这些准则用于常规的绩效考核、团队培训和系统性演练，但这些不能作为停止对患者采取相关复苏措施的时间标准。

ECPR后的心脏骤停后护理

接受ECPR的患者在循环恢复和气体交换建立后立即开始PCAC。最关键的是达到目标ECMO流量，以优化终末器官灌注和氧供。1.通过足够的ECMO流量改善临床灌注和神经系统预后，监测并改善实验室缺血标记物(如代谢性酸中毒或乳酸)，并恢复尿量；2.尽可能停用正性肌力药物以避免增加左心室后负荷；3.TTM和维持浅低温(33℃-34C°)24-48小时，优化心脏骤停后的神经系统结局，但现无证据表明其可以改善生存率。

诊断或治疗程序

包括影像学和心导管介入检查，均应预先设定检查计划并立即且安全的执行。1.左心房(LA)减压术:充分的冠状动脉灌注十分关键。心脏骤停后，心脏和肺部会出现缺血再灌注，有高血压和肺水肿/出血症状的儿童可能需要紧急左心室减压。这可以直接在中央插管的儿童中实现或通过在导管室完成左心房和右心房之间通道的建立来实现；2.与ECMO患者相比，ECPR患者神经系统损伤的风险更大。神经系统评估包括觉醒时的临床神经系统监测评估(脑氧饱和度测量，连续观察)，神经系统成像（CT或超声），以及神经科医生会诊。

道德与知情同意

由于ECPR部署的快速性质，获得ECPR的知情同意可能是不切实际的。要注意以下要点：1.在ECPR量较大的中心（心脏中心、移植中心、外科），在麻醉或手术同意时(通常是在心肺骤停事件之前)，提前告知患儿家属ECPR可能性及相关信息并获得同意。2.在提供ECPR的机构中，对知情同意过程的监督最好与常规CPR的方法保持一致。3.符合ECMO条件或同意ECMO的患者可能不适合ECPR或不同意ECPR。实施择期ECMO还是ECPR技术取决于患者自身与心脏骤停相关的个体性征和生理状况。这些细微的差别应解释给患有复杂疾病的儿童的监护人，或需进行器官移植的儿童的监护人。4.在突发的ECPR事件中，在生命体征稳定后，应立即通知父母或监护人(或其他决策者)。5.围绕ECPR的病情谈话需经常进行，以让监护人了解患儿病情的变化和预后信息。

改善ECPR结果所需的关键要素

1.病人的选择；2.团队合作；3.高质量的CPR；4.患者评估和流程量化；5.个人和团队的临床实践模拟。作者：蔡彤首都医科医院来源：中国体外生命支持论坛ChECLS预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇