保守还是微创论急性跟腱断裂最佳治疗方法

跟腱的解剖和功能跟腱，由腓肠肌和比目鱼肌纤维组成，是人体最强和最厚的肌腱。起源于小腿中部，内旋90°，跟腱远侧位于小腿后方，与比目鱼肌组成跟腱内侧。然后止于跟骨结节后方表面中上三分之一。跟腱没有真正的滑液鞘；取而代之的是由结缔组织组成的灵活的腱旁组织，允许跟腱1.5cm的滑动或活动。腱旁组织和肌腱受来自附着肌肉的神经和局部皮神经（尤其是腓肠神经）支配，腓肠神经在距跟骨结节11cm和跟腱结合处远端3cm处穿过跟腱，因此很容易造成医源性损伤。跟腱血供相对较少，尤其在中段，相反，腱旁组织血管结构丰富。（图1,2）图1：跟腱大体解剖，跟骨的后方腓肠神经插入和分布图2：跟腱显微解剖。该腱旁组织是一个灵活的结缔组织结构，包绕肌腱跟腱是肌腱的一部分，横跨3个关节，跑步时跟腱承受的重力约为体重的12.5倍，明显增加其损伤的发生率。男性跟腱最大的断裂力和跟腱的刚度均高于女性，因为男性跟腱横断面交叉组合较多。年轻者最大的肌腱断裂力高于年老者。年Ma和Griffith报道了经皮修复急性跟腱损伤。该方法是经皮在跟腱腱鞘外穿过缝线。虽然他们的临床结果相当好，但是他们发现早期的许多手术患者存在腓肠神经损伤、神经卡压和跟腱再断裂。一篇发表于年的随机对照研究表明微创跟腱断裂修复术的并发症包括伤口挛缩、粘连、再断裂和腓肠神经感觉异常。年，Assal等报道采用小切口并使用一种新型一次性夹具在跟腱腱鞘内缝合修复跟腱。这些病例中除了3例早期再断裂，均未出现感染及伤口并发症，也未出现腓肠神经损伤的情况。对于急性跟腱断裂最恰当治疗的争论在于非手术治疗、常规切开修复手术或者是近期流行起来的小切口微创技术。Kham在年做了一项META分析，其中包括了12项临床研究和超过例病例。虽然常规切开修复组的总体并发症发生率较高，但发生跟腱再断裂的风险较低，而微创组的总体并发症发生率比常规切开修复组更低“。Cetti在年做了一项关于手术和非手术治疗的随机对照研究，发现两组间在再断裂发生率上有显著性差异。年Chiodo等＂发表了AAOS临床指南委员会的结论，指出非手术治疗有较低并发症发生率，并且较好的证据表明在伤口和总体并发症发生率方面微创手术较切开手术具有优势。近期发表的文章表明非手术治疗与手术治疗在再断裂风险上没有显著差异，但手术组的临床效果似乎更佳。再断裂率没有统计学差别，可能与研究还比较局限有关。非手术治疗存在的最大问题在于不能早期活动及负重。最近的文献从修复强度方面对比了微创手术和常规切开手术。微创手术相对于常规切开手术在强度和负重等方面具有明显的优势。两者在再断裂的发生率上没有明显差异。损伤机制跟腱是人体最强大的肌腱之一，能承受很大的张力，除个别疾病外，在日常生活中很少发生断裂。近几年来，由于体育运动及群众性的文体活动的广泛开展，技术水平的难度迅速提高，使得跟腱断裂时有发生。其损伤机制是踝背伸位发力，比如半蹲位起跳时，小腿三头肌的强力收缩，将跟腱拉断。常见于体操、武术、篮球和羽毛球等运动。断裂容易发生于偶尔参加运动的中年人，所以也称这类人为“周末运动员”。踝在过伸位突然用力，断裂多发生在跟腱止点上方2~6cm。临床表现跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。查体：连续性中断，局部凹陷，足跖屈力量明显减弱，提踵试验阳性。患者常述足后跟处被踢了一脚。

主要症状：跟腱部疼痛；有棒击感；患者受伤时，自己或别人可以听到清脆的响声。

主要体征：患足不能提踵，即患足的脚后跟提不起来；跟腱外形消失，触之有凹陷感；跟腱部皮肤有敏锐的压疼，肿胀不显著；休息位时，跟腱延长；捏小腿三头肌试验呈阳性，试验方法为病人俯卧，两足置于床沿外，用手捏小腿三头肌的肌腹，正常侧踝关节出现跖屈，而跟腱断裂侧不动。

提踵实验

开放性跟腱损伤：跟腱走行部位有伤口存在，即提示跟腱损伤的可能性，若清创时仔细检查伤口，即可发现。闭合性跟腱损伤诊断：常有典型的外伤史，伤时突然感到跟腱部似受到棍击，有时还可听到响声，随后局部肿胀、疼痛，小腿无力，行路困难。体检时发现，患侧踝关节跖屈活动减少或完全消失，而被动的踝关节背伸活动反较正常侧增加。由于肌肉收缩。肌腱的近心端向上移位，故在肌腱断裂处可触及一横沟，并有明显压痛。临床诊断包含以下实验：Thompsons试验，Matles试验，O’Brien针试验，Copeland试验。上述4项试验有2项阳性，便可诊断为跟腱断裂。Thompsons试验：可以清楚地显示跟腱足否断裂。令患者俯卧，双足下垂于检查床缘，捏挤腓肠肌，如足不出现跖屈，即表明跟腱晰裂。Matles试验：也是患者俯卧位时进行。屈膝90度，患侧与健侧相比，患侧踝部更处于背伸位，这是因为跟腱已断裂，腓肠肌、比目鱼肌联合肌腱与跟骨相连接的肌腱已缺乏张力，这样因为重心关系，而致患侧足部较健侧更显背伸。O’Brien针试验：患着同样处于俯卧位，用一枚皮下针刺入离跟腱附着于根骨处的近端10cm处。这样针尖即位于跟腱组织内，然后试验者用手法将患者的足部跖屈或背伸。背伸时，如针能向近动，则说明针到跟骨处的肌腱连接；反之，可能断裂。Copeland试验：将血压计缚于患者腓肠肌处，加压至mmHg，跖屈足，若跟腱断裂则汞柱活动轻微，若连续则压力将升高至mmHg。此种检查方法比较少用。导向支架（鞘内缝合）技术适应证跟腱断裂的手术目的是恢复肌肉肌腱的完整性、恢复跟腱的强度并降低再断裂的发生率。同时需避免手术并发症。微创手术需考虑患者的年龄、内科并发症，以及他们的体育运动或休闲活动的运动量。这项技术的适应证主要为急性韧带中段断裂。禁忌证为跟腱近端断裂、止点断裂、撕脱骨折或者亚急性损伤（损伤后超过2～3周）。

患者体位

患者取俯卧位，行全身麻醉附加胭窝明处神经阻滞麻醉，可在胭窝处留置导管用上于术后镇痛。大腿扎止血带并给予适当的压力。手术入路在跟腱断裂的平面做横行或者纵向切口。横行切口能更好地抓住跟腱边缘并更容易放置跟腱笼。这个入路的潜在风险就的是一旦需要改行切开手术则需做成S形切口，虽然我们很少有必要改变术式。分离腱周组织，用Alil针抓住近端肌腱（图4－1），准确地向近端插入跟腱笼并抓住肌腱（图4－2）。通过跟腱笼导向器上有编号的孔按顺序穿过缝线。最重要是在穿过缝线的时候需要手法将肌腱向下方推挤以保证缝线能穿过肌腱最宽厚的部位从而获得最大的把持力。值得注意的是，应避免撬动已插入的跟腱笼，因为这样会导致两个带线环的缝线在斜向缝合时无法通过跟腱笼内臂的瞄准孔。通过带线环的缝线可以进行锁边缝合从而加强缝合的强度及对肌腱的抓持力（图4－3A、B）。穿过第3根横行的缝线。我们可以采用同样的技术进行第2次锁边缝合，但我们发现这不是必需的。将跟腱笼从伤口内拔出，将缝线留在腱鞘内（图4－4A、B，图4－5）。每条缝线都需要检査其把持力。如果有缝线从跟腱中被拉出，将重复上面的步骤将缝线重新放置。运用同样的方法放置远端的缝线。在足跖屈位将缝线打结。打结的顺序根据医生的喜好（图4－6A、B，图4－7）。仔细缝合腱膜及腱周组织，常规缝合皮肤。覆盖敷料后将患足用夹板固定于跖屈位。并发症该手术可能出现的并发症与其他修复跟腱断裂的手术一样。包括感染、伤口愈合问题、神经损伤或感觉异常以及跟腱再断裂。康复方案患者需用夹板固定于跖屈位2周。2周后拆除缝线并用石膏或跟腱靴固定于跖屈10°位。术后4周可恢复中立位并完全负重。术后4～6周开始在理疗师的指导下进行功能锻炼。8－10周时可去除跟腱靴。12周开始可慢跑锻炼但不能剧烈运动，直到术后4个月。术后6个月后能完全充分地进行锻炼。结果回顾分析在我院运用该技术治疗的28名患者，随访时间均超过6个月。平均随访时间为10.8个月（7.0－15.8个月）。12位患者随访了6个月，16位患者随访了1年。其中26位男性，2位女性。平均年龄41.3岁（27－52岁）。平均AOFAS评分为94.6分（86－分）。未出现跟腱再断裂。未出现有症状的腓肠神经损伤。未出现切口裂开的并发症。1位患者于术后出现浅表的无菌性缝线反应，在术后5个月取出缝线。德累斯顿（腱鞘外）技术适应证该微创手术（德累斯顿技术）的适应证包括受伤10d之内的急性跟腱断裂，断裂位置距离跟骨上跟腱止点2～8cm处。应用该技术最大化的时间区间是伤后10d之内，其理论依据是在断裂处形成的血肿会阻碍跟腱断端正确的对合。术前常规超声检查以判断断裂的位置及是否存在血肿。常规周围感觉检査是为了排除术前腓肠神经损伤。技术操作患者在区域阻滞麻醉下取俯卧位，并将双下肢置于术野区。无须使用止血带。该技术最初被Amlang和Zwipp所描述。在跟腱近侧断端上方3cm处取一长约2cm内图侧纵向切口（图4－8）。切开浅筋膜但不用打开腱周膜，分离浅筋膜和腱周膜之间的间隙（图4－9）。向这个间隙内插入德累斯顿装置至跟骨，在跟腱侧2侧各放置1个该装置。该装置可用于将2－0高分子缝线穿过断裂跟腱的远端部分（图4－10）。将第2套装置通过皮肤切口插入近端1cm处（图4－11A）。拉紧两条缝线，观察能否使踝关节跖屈（图4－11B）。然后通过手术切口直视下将缝线穿过近端的跟腱。用十字交叉的连续缝合方式将腱周组织及跟腱缝为一层，确保踝关节跖屈5°（图4－12）。筋膜及皮下组织用4-0可吸收编织缝线缝合，用4-0可吸收单丝缝线缝合皮肤。康复踝关节用跟腱靴保护，固定于跖屈位2周，不允许负重。2周后在患者可耐受的情况下使用助行器或拐杖负重。第3周可在足靴保护下逐渐完全负重并开始物理治疗。第6周后去除足靴并逐渐恢复日常活动。手术12周后允许较剧烈运动。结果从年5月到年10月，回顾性分析21位因急性跟腱断裂而手术的患者。所有患者均为男性，平均年龄为43岁（35～49岁），平均随访24个月，最短的随访时间为12个月，满意率为％（Kenneth－Johnson评分），没有疼痛或者日常活动受限。AOFAS评分为99.2分（90～分），虽然3位患者出现踝关节轻度不稳。平均34d恢复日常活动，平均18.6周恢复正常运动。未出现软组织并发症（如软组织感染、伤口裂开、瘢痕粘连等）。该组病例中也未出现跟腱再断裂及腓肠神经损伤。踝关节活动度与健侧相比没有丢失。对这些患者做等速运动测试。在每秒60°或°测量的峰值跖屈扭矩或总功患侧和健侧之间的差异没有统计学意义。病例分析本病例选自年“中华创伤骨科杂志优秀论文、经典病例大赛”，医院创伤骨科章浩。

病历资料

我院.1—.例急性跟腱断裂：

男性19例，女性4例左侧14例，右侧9例查体：跟腱局部压痛，明显空虚感，Thormpson试验（+），患者跖曲力量明显减弱，提踵高度明显低于健侧术前B超/MRI提示：跟腱断裂手术方法

腰麻麻醉，取俯卧位

小腿垫高使膝关节屈曲20°~30°

沿断端于跟腱偏内侧做一长约2-3cm纵形切口

显露跟腱断端，清理断端间血凝块，适当修整断端

跟腱止点上方做一长约0.5cm纵形切口垂直于骨面拧入一枚带线铆钉卸除手柄，两根缝线各自打结“回”式于腱性组织不同层面缝合修复断端一根缝线形成1个环使用12×48的大角针，适当塑形后进行缝合背伸踝关节，于低端平行于跟腱，向断端进行缝合拿出缝线后向断端近侧进行缝合缝合到断端近侧4~5cm处出针，可用止血钳在出针点做软组织分离，然后垂直与跟腱的方向，缝至对侧。再平行回到跟腱断端形成回字第一个环的第一部分第二部分：在跟腱锚钉的出针点沿跟腱水平方向缝至断端处，形成完整的第一个环。使用第二根缝线，以相同原理缝第二个环背伸踝关节，同时打结将残端进行包埋术后处理小腿跖曲位管型开窗石膏（20°左右）固定2周。2周拆线后更换问中立位管型石膏。4周后去除石膏，开展踝关节跖曲和背伸功能锻炼。8周后展开患肢牵张功能锻炼，逐步增加负重量。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇